IC REVISITED. Aportaciones de las nuevas guías by FormacionAxarquia FormacionAxarquia

IC REVISITED

Aportaciones de las nuevas guías ¿Qué sabemos de nuevo en el tratamiento clásico?

Dr. Tomás Urda Valcárcel

UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Cardiología Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Marzo 2013

Principales cambios

1. Ampliación de la indicación de los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides 2. Nueva indicación para el inhibidor del nodo sinusal, ivabradina 3. Ampliación de la indicación de CRT 4. Nueva información de la cirugía revascularización coronaria en IC 5. Reconocimiento del aumento de uso de VADs 6. Intervenciones transcateter

Principales cambios 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Ampliación de la indicación de los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides Nueva indicación para el inhibidor del nodo sinusal, ivabradina Ampliación de la indicación de CRT Nueva información de la cirugía revascularización coronaria en IC Reconocimiento del aumento de uso de VADs Intervenciones transcateter

2 “Frentes”:

Activación neuro - hormonal

 Frenar el remodelado cardiaco. Cambios “maladaptativos” que ocurren a nivel de miocardiocitos y matriz extracelular y que condicionan la progresión de la enfermedad (dilatación, ↓ FE, fibrosis miocárdica…)  Reducir la muerte súbita

2 palabras sobre epidemiologĂa de la IC

P articipating countries 39 Pot ent ial part icipant s (ESC): 27 st art ed 3 accept ed t o merge Nat ional dat abase

(Sweden, Iceland, Russia)

Part icipat ion TBC

9 Did not answer

(Estonia, Ireland, Luxembourg, Malta, San Marino, Syria, Tunisia, Ukraine, UK)

5 Did not accept

(Belarus, Belgium, Montenegro, Netherlands, Norway)

+ Part icipat ion of 2 ESC Af f iliat ed Count ries

Heart Failure Long Term Registry (Argent ina, Uruguay)

Heart Failure Long Term Registry August 25, 2012

August 25, 2012

2 palabras sobre epidemiología Heart Failure Long- Term de la IC Recruitment by month as of July 31th, 2012

Type of patient

10000

10088 9202

Outpatient 8000

8174

Hospital

49%

7135 5934

Up to August 51% 20, 2012, 10,959 patients have been included in the registry 4876

4000

3751

2966

2165 2000

 Prevalencia que supera el 10% en mayores de 70 años

10601 patients enrolled

12000

6000

 1-2 % de la población adulta

264

621

889

1181

1543

10601

 CAD como causante de 2/3 de los casos de IC sistólica  Importantes contribuyentes: HTA, DM  Diferencias epidemiológicas en pacientes con IC y FE conservada

Diagnóstico de la IC “ Los límite s de m lengu límite aje son lo i s de m s i mu n do”

FE reducida < 0.35

FE preservada

↑ ECO ↓ Péptidos N. ECG (VPN)

Tratamiento de la IC (FE ↓) IEACs (o ARA II) BB

Diuréticos -Autocuidado-

MR antag.

Ivabradina

CRT o CRT-D Digoxina, DNIS-H

VADs / TC

Disease-Management Programme

Bloqueo neuro hormonal

de s o sg ione e i â&#x2020;&#x201C; R alizac rte it e p u s m ra ho de u t y ma e r p

Bloqueo neuro hormonal

Tratamiento de la IC (FE ↓) Ivabradina: IC GF II-IV FE< 0.35 RS, FC > 70 lpm (dosis óptima de βB) Dosis: 5 mg/12 h-> 7.5/12h SHIFT Trial BEAUTIFUL Trial

Efecto de Ivabradina en las hospitalizaciones recurrentes por IC Total-time approach

Ivabradina

Placebo

(n=3241)

(n=3264)

p-valor

Hazard ratio

Primera hospitaliación

514 (16%) 672 (21%) 0.75

p<0.001

Segunda hospitaliación

189 (6%)

283 (9%)

0.66

p<0.001

Tercera hospitaliación

90 (3%)

128 (4%)

0.71

p=0.012

0.4

 Variable principal: combinado de mortalidad cv / Hospitalización por IC

0.6

0.8

1.0

1.2

Favor placebo

Favor ivabradina

Sólo el 2 dosis ó 6% ptimas de βB

Borer J, Böhm M, Ford I, et al. Effect of ivabradine on recurrent hospitalization for worsening heart failure in patients with chronic systolic heart failure: the SHIFT study. Eur Heart J. 2012; doi: 10.1093/eurheartj/ehs259

 RRR: 18%, RAR: 4.2%, NNT: 24

Efecto de Ivabradina en las hospitalizaciones totales por IC

 Reducción de mortalidad: n.s. European Heart Journal Advance Access published September 12, 2012 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs259

Incidencia cumulativa de hospitalizaciones por IC (primera y repetidas)

CLIN ICA L T RIA L & REGIST RY U PDA T E

IRR (95% CI), 0.75 (0.65;0.87)

Effect of ivabradine on recurrent hospitalization for worsening heart failure in patients with chronic systolic heart failure: the SHIFT Study

Placebo

- 25%

Ivabradina

Jeffr ey S. Bor er 1* , Michael Bo¨hm 2, Ian For d 3, Michel Kom ajda4, Luigi T avazzi 5, Jose Lopez Sendon 6, Marco Alings7, Esteban Lopez-de-Sa 6, and Karl Swedber g 8, on behalf of t he SHIFT Invest igator s

Borer, Eur Heart J 2012

Received 29 June 2012; revised 25 July 2012; accepted 27 July 2012

Downloaded from http:

Department of Medicine, State University of New York Downstate Medical Center, Brooklyn and New York, NY 10128-1152, USA; 2 Universitatskliniken des Saarlandes, Klinik fur Innere Medizin III, Homburg/Saar, Germany; 3 Robertson Centre for Biostatistics, University of Glasgow, Glasgow, UK; 4 Department of Cardiology, University Pierre et Marie Curie Paris VI, La Pitie-Salpetriere Hospital, Paris, France; 5 Maria Cecilia Hospital—GVM Care and Research, Ettore Sansavini Health Science Foundation, Cotignola, Italy; 6 Cardiology Department, Hospital Universitario La Paz, IdiPaz, UAM, Madrid, Spain; 7 Hospital Amphia Ziekenhuis, loc. Molengracht, Molengracht 21, Breda 4818 CK, The Netherlands; and 8 Department of Emergency and Cardiovascular Medicine, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden

P=0.0002

0 0

Tiempo (meses) Borer J, Böhm M, Ford I, et al. Effect of ivabradine on recurrent hospitalization for worsening heart failure in patients with chronic systolic heart failure: the SHIFT study. Eur Heart J. 2012; doi: 10.1093/eurheartj/ehs259

Ivabradina Sólo el 26% Efecto de Ivabradina en las d o s isporóICptim hospitalizaciones totales as de βB

Incidencia cumulativa de hospitalizaciones por IC (primera y repetidas) IRR (95% CI), 0.75 (0.65;0.87) P=0.0002

Placebo

JACC 2012; 59: 1938-45

- 25%

Ivabradina

0 0

“El impacto de la dosis de BB en los efectos de la ivabradina es independiente y el principal factor determinante del beneficio de la ivabradina es la FRECUENCIA CARDIACA” “Si titulando la dosis de BB se consiguen FC óptimas, el tratamiento con BB es apropiado. En caso de no alcanzar FC < 70 lpm, la adición de ivabradina se traducirá en una reducción significativa en el riesgo de hospitalizaciones por IC”

Tratamiento de la IC (FE ↓) CRT-P/ CRT-D IC GF II-IV (Ambulatoria) FE< 0.35 (o 0.30) Tratamiento médico óptimo RS Disincronía (QRS> 120 mlseg + BRIHH o 150 mseg) Expectativa de vida > 1 año

CR T

Debate:  FA  Pacientes que requieren MP  “Disincronía mecánica”

o v e u n a d AI… a N nD e

No en NYHA IV

Revascularización miocárdica en la IC (FE↓)  Pacientes con IC crónica, FE ↓ y angina  Pacientes con evidencia de miocardio viable (>10%)  Expectativa de vida > 1 año

 STICH Trial -> Revascularización en pacientes con CAD menos severa (2 vasos incluyendo la DA)

• Variable principal: mortalidad por todas la causas (n.s.) • Variable secundaria: Mortalidad cv (RRR 19%)

Dispositivos de asistencia ventricular

Nuevos Fármacos

Neprilisina. PARAMOUNT Trial En IC con FE preservada ↓ el NTproBNP más que valsartan

alta f en c a h s … má s… io d u est

Relaxina. RELAX-AHF Trial Mejoría sintomática en IC aguda…

ÂżSirven las guĂas para algo? E V RO P IM

F H -

Más mortal que muchos cánceres… Mortalidad 10 años

98,8% FE reducida Peor pronóstico

Porcentaje acumulado en el riesgo de reducción de muerte a los 24 meses con las distintas terapias

Chun S Circ Heart Fail 2012; 5: 414-421

Significant Improvement in 6 of 7 Quality Measures at 12 and 24 Months Pre-specified Primary Objective Met: Relative Improvement â&#x2030;Ľ 20% in 3 Quality Measures

100% *

Eligible Patients Treated

80%

* * 87%

84%

93% 94% 86%

80%

60%

69% 69% 69%

79%

69%

62%

69%

* 71%

62%

58%

51%

71%

49%

40% 38%

34%

20%

ACEI/ARB

Ă&#x;-blocker

Aldosterone Anticoagulant Antagonist for AF

Baseline Fonarow GC, et al. Circulation. 2010;122:585-596.

12 months

CRT

24 months

ICD

HF Education

* P<0.001 vs. baseline P-values are for relative change

Circulation 2012; 126: 501-6

…p ser ero á o e st tro o, día …

Re-Hospitalizaciones en IC Modelo de 3 fases

Riesgo evitable Riesgo evitable Riesgo Riesgo inevitable inevitable

JACC 2012; 60: 359-68