Insuficiencia cardiaca - Problema de salud pública por su elevada prevalencia: < 1% en < 50 años > 8% en > 75 años - Causa más frecuente de hospitalización en > 65 años - Su incidencia sigue aumentando: - envejecimiento de la población - avance en el tratamiento de la cardiopatía isquémica y mejor control de FRCV - adherencia a las guías de práctica clínica - Representa el 3% de todos los ingresos hospitalarios y conlleva el 2.5% del coste de la asistencia sanitaria - Pronóstico desfavorable a medio plazo - En fases avanzadas de ICC, estadío D, el trasplante cardiaco es la única opción terapéutica capaz de mejor la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes supervivencia al año alcanza 90%, y a los 11 años sobreviven > 50% - La asistencia mecánica circulatoria dispositivos de asistencia ventricular izquierda implantables (DAVI) solución mecánica a la ICC avanzada
Manejo escalonado de la insuficiencia cardiaca
- Disminuye objetivo primario compuesto de muerte / hospitalización por cualquier causa - Disminuye el objetivo secundario de ingreso por causa cardiovascular / ingreso por ICC - No hay diferencia en el objetivo secundario de muerte por cualquier causa / muerte cardiovascular - Mejora el grado funcional NYHA - Mayor tasa de eventos adversos: hipotensión, hiperpotasemia, alteración función renal, sin que limitara la utilización de losartán a altas dosis
Ivabradina no pudo demostrar beneficio en supervivencia; por eso, todo paciente con ICC debe recibir DOSIS Mﾃ々IMA DE BETABLOQUEANTE que tolere!
CIBIS (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT-HF (metoprolol), SENIOR (nebivolol) IMPACT-HF, OPTIMIZE-HF: retirar bb en ingreso por ICA x 2 mortalidad; reducci贸n 35% mortalidad si se inician bb al alta
NYHA II/IV
NYHA II (80%) NYHA III (20%)
IC GF IV: evoluci贸n de los tratamientos
Lista alternativa de donantes
Supervivencia media de 5.2 a単os en pacientes cuya expectativa de vida es inferior a 1 a単o
80% al a単o 73% a los 5 a単os
Mioc dilatada idiopĂĄtica, edad receptor < 45 aĂąos
Distribuci贸n del tipo de asistencia ventricular pretrasplante por periodos
J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1647–59
Concepto - Dispositivo mecánico capaz de generar flujo sanguíneo para suplementar o sustituir el gasto cardiaco en situaciones agudas o crónicas de insuficiencia cardiaca severa que no responden a otros tratamientos. - Pueden proporcionar apoyo hemodinámico al VI, VD o a ambos, e incluso pueden sustituir completamente sus funciones. ”Puente al trasplante” (BTT) situación creciente por escasez de donantes “Puente a ser candidato” (BTC) mejorar la función de órganos diana “Puente a la decisión” (BTD) mantener con vida hasta completar evaluación clínica y evaluar opciones terapéuticas adicionales
“Puente a la recuperación” (BTR) miocarditis aguda, miocardiopatía periparto, postIAM
“Terapia de destino” (DT) no candidatos a tx “¿Alternativa al Trasplante?”
ASISTENCIA CIRCULATORIA Indicaciones: - Shock cardiogénico severo - ICC clase funcional III-IV NYHA no respondedores a terapias habituales en los que se va a necesitar un soporte circulatorio a medio-largo plazo (sin llegar a cumplir criterios de urgencia 0 pero con un deterioro clínico progresivo a pesar de tratamiento óptimo) - Pacientes con hipertensión pulmonar significativa Contraindicaciones: - Sepsis o signos de infección activa - Intubación prolongada > 7 días o FiO2<60% - Fallo multiorgánico
Valoración psico-social
- Insuficiencia renal grave irreversible - Hemorragia severa - Accidente cerebrovascular reciente - Embolia pulmonar reciente - Enfermedad subyacente que comprometa la supervivencia del paciente a corto plazo
Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 29 (1), 2010
Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 29 (1), 2010
Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 29 (1), 2010
Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 29 (1), 2010
Registro prospectivo multicéntrico que tiene como objetivos: ● Clasificar la forma de presentación de los pacientes con IC avanzada en los que se implanta un dispositivo de asistencia ventricular (estado hemodinámico / daño órganos diana) ● Predecir mortalidad y complicaciones postoperatorias
Rev Esp Cardiol. 2011; 64 (3): 193–200
Rev Esp Cardiol. 2011; 64 (3): 193–200
Rev Esp Cardiol. 2011; 64 (3): 193–200
La constatación de los malos resultados del TxC urgente en los pacientes en situación preoperatoria INTERMACS 1 apunta a la necesidad de reconsiderar su manejo clínico. En algunos casos, una actitud razonable podría ser el implante de un dispositivo de asistencia ventricular de corta duración como puente a la toma de una decisión definitiva sobre la idoneidad de la inclusión del paciente en lista de espera de TxC urgente. En estas condiciones, la asistencia ventricular podría facilitar la recuperación de la función de los órganos diana y contribuir a optimizar la condición preoperatoria del receptor. Pese a que la rápida disponibilidad de órganos ha conllevado históricamente un reducido empleo de los dispositivos de asistencia ventricular en España, cabe esperar que la creciente reducción del número de donantes suponga un impulso importante para este tipo de programas en los próximos años. En todo caso, es importante recordar que la toma de decisiones terapéuticas en los pacientes en shock cardiogénico profundo ha de estar presidida en todo momento por una cuidadosa evaluación de la potencial reversibilidad del daño de los órganos diana, ya que cuando este se establece de modo irreversible es probable que cualquier esfuerzo terapéutico resulte inútil (situación que algunos autores denominan nivel INTERMACS 0). Para una óptima distribución de los donantes, sería interesante disponer de marcadores clínicos que identifiquen en esta población en alto riesgo el «punto de no retorno» a partir del cual el TxC conlleva una mortalidad perioperatoria inasumible y, por lo tanto, debe estar contraindicado.
ASISTENCIA CIRCULATORIA: Clasificación Según la localización de la asistencia:
Intracorpórea
superficie corporal < 1.5m2 paracorpóreas
Extracorpórea o paracorpórea
superficie corporal > 1.5m2 intracorpóreas
Según el ventrículo asistido:
Univentricular (VI o VD)
VI canulación en apex VI (o AI) y aorta ascendente
Biventricular
VD canulación en AD y arteria pulmonar
Corazón artificial total Según el tiempo de soporte:
Corto tiempo (<30 días)
Medio tiempo (30 días - 1 año)
Largo tiempo (> 1año)
Según el tipo de flujo que proporciona:
Pulsátil impulso neumático o eléctrico Continúo centrífugo (circunferencial) o axial (turbina) Por la finalidad de la terapia:
Terapia de destino o puente al trasplante canulación en ápex de VI Puente a la recuperación canulación en AI
SISTEMAS DE FLUJO CONTINUO: -Menor tamaño y peso implantación quirúrgica más fácil -Mínima vibración y movimiento más cómodo para el paciente -Mayor duración -Menor riesgo de infección y de trombosis
ASISTENCIA CIRCULATORIA: Clasificación Sistemas de flujo pulsátil
Impulso neumático
Sistemas de flujo continuo
ABIOMED BVS 5000 (H. Bellvitge) ABIOMED AB 5000
BOMBA DE CEC
THORATEC VAD
ECMO
BERLIN HEART HEARTMATE
SARNS LIFESTREAM TANDEMHEART
TOYOBO
LEVITRONIX
Impulso eléctrico
DURAHEART
NOVACOR N-100 LVAS
VENTRASSIST
HEARTMATE 1000 XVE LVAS
WORLDHEART
LIONHEART
CANCION
PENN STATE UNIV. SYSTEM HEARTMATE III
Corazón Artificial Total AKUTSU III JARVIK-7 ABIOCOR ABIOCOR II LIOTTA TAH CARDIOWEST
Bomba centrífuga BIOMEDICUS oxigenación con membrana extracorpórea
MEDOS
Bomba de Rodillos
HEARTWARE
Sistemas Axiales JARVIK 2000
HEARTMATE II
(intracorpóreo)
MICROMED-DE BAKEY HEMOPUMP
BERLIN HEART (intracorpóreo) IMPELLA (extracorpóreo) CIRCULITE
IMPELLA - Flujo continuo axial - Inserción percutánea (12F) - Flujo hasta 2,5 l/min - Hasta 7 días - Anticoagulación completa Impella que proporciona hasta 5 l/min, mediante arteriotomía 22F
IMPELLA
ECMO
Extracorporeal Circulation Membrane Oxigenator
● Flujo continuo centrífugo ● El más utilizado como puente al trasplante cardiaco ● Ventajas: Acceso percutáneo: 15-23 Fr Minimiza el traumatismo hemático
●
(< hemólisis, < trombosis)
Soporte respiratorio y circulatorio (veno-venoso y veno-arterial)
● Flujo máximo 7 l/min ● Inconveniente: duración hasta 14 días CARDIOHELP® hasta 1 mes ● Precisa anticoagulación (ACT 180-200 seg)
Reservorio venoso Oxigenador de membrana
Bomba de rodillos
Sistema de administrador de gases
Intercambiador de calor
HeartMate II
Asistencia VI: cรกnula VI (o AI) y en aorta ascendente Asistencia VD: cรกnula en AD y arteria pulmonar
Test de agregabilidad plaquetaria Multiplate速
Protocolo de monitorización y rechazo FECHA
BEM
1º Eco
10 d 15 d
1ª BEM
20 d 1º mes
2º Eco 2ª BEM + Coro + IVUS
45 d 2º mes
3º Eco 4º Eco
3ª BEM
5º Eco 6º Eco
80 d 3º mes
ECOCARDIO
4ª BEM
100 d
7º Eco
4º mes
5ª BEM
8º Eco
5º mes
6ª BEM: sólo si rechazo agudo previo
9º Eco
6º mes
7ª BEM
10º Eco
12º mes
8ª BEM y Coro + IVUS
11º Eco