PREVENCION 2ª DEL ICTUS
CASO CLINICO Dra. Sonsoles Fernández Sepúlveda UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas. Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 30 de Mayo 2012
Julio de 2009
Varón de 67 años que consulta por cuadro brusco de hemiparesia derecha. A.PERSONALES:
NACM Fumador de 20c/día. No bebedor. DMII, tratamiento con metformina y gliclacida HTA en tratamiento con atenolol 50mg y enalapril 20mg. En 2005 ACV derecho, en doppler TSA y angio RMN estenosis de CIDcha del 50%, CIIzq normal. Desde entonces toma AAS 300 y pravastatina 10 (irregular) Clínica de claudicación intermitente.
Al ingreso HTA, hemiparesia derecha 3/5 y facial D, con ataxia, que mejora quedando al alta con hemiparesia 4+/5 y parestesias. DC:
Colesterol 182 (LDL 121), HbA1c:8.5% Hemograma normal. Serología lues: negativa ECG: Rs 60. RMN craneal: infarto agudo talámico izquierdo. Múltiples infartos lacunares Ecocardiograma: HVI, AI 33mm. Eco-doppler TSA: a la salida de CII estenosis 50%. En CID a la salida placa de ateroma que produce estenosis del 70%
Agosto 09:1º revisión en CE: tratado con AAS, estatinas, ADO, deja de fumar,recuperación de la paresia, ligeras parestesias, claudicación intermitente.
Se solicita Angio RMN de TSA y de MMII Se suspende atenolol.
Octubre 09:
RMN TSA : CID estenosis 70% , CII estenosis 50% RMN MMII: ateromatosis difusa desde iliacas a vasos distales con predominio en ambas iliacas, más severa en la izquierda SE REMITE A CIRUGIA VASCULAR
¡¡¡ En enero 2010 es visto en CE de M. Interna (arteriopatias) por el Dr Peña en H. Civil!!!!
Le añade al tratamiento cilostazol 100/12h Solicita IC a Neurología para valorar intervención sobre estenosis carotídea
Neurología lo ve en Mayo 2010 y le da un P10 para que ¡¡¡¡¡YO LO REMITA A CIRUGIA VASCULAR!!!!!!!
Febrero 2011: LDL 70, HbA1c 7%, no fuma. Lo ve CIA VASCULAR y lo deja pendiente de sesión clínica para valorar Endarterectomia. En Septiembre 2011 sigue pendiente de sesión clínica a pesar de que su señora ha ido 3 veces a protestar. En Noviembre 2011 se realiza Angio TC de TSA Abril de 2012: resultado estenosis carotídea bilateral significativa , se decide llevar a sesión clínica. En Mayo de 2012: sigue pendiente de sesión clínica casi 3 años después del ictus.
¿MERECE LA PENA TODO ESTO , PARA QUE AL FINAL NO LE HAGAN NADA?
PREVENCION 2ª DEL ICTUS 30-43% de pacientes con ictus tendrán otro 5 años y este riesgo es mayor en el mes posterior Objetivo de prevención 2ª: 2ª disminuir el riesgo de recurrencia del ictus
OBJETIVOS Modificar estilos de vida: alcohol, tabaco, dieta, ejercicio, disminución de peso Control de HTA
IECA, ARAII Incremento de dosis según control <130/80, óptimo <120/80
OBJETIVOS
Dislipemia: Estilo de vida Atorvastatina 80mg a todo pacientes con ictus isquémico previo independiente de niveles basales (A) El uso de simvastatina 40mg también está indicado (B) Cifras de LDL<100, <70 en DM o AP
OBJETIVOS
Diabetes: Estilo de vida HbA1c: <7
El tratamiento hormonal no está recomendado en mujeres postmenopausicas Si trombofília tratar patología de base
TRATAMIENTO
Antiagregante
AAS 100-300mg, AAS/dipridamol 5/400, triflusal 600mg/d, clopidogrel 75mg/d (A) No se recomienda AAS+clopidogrel a largo plazo por >riesgo hemorrágico (A) Dar en las 1º 48h tras descartar hemorragia (A)
Anticoagulante
En ictus isquémico o AIT aterotrombotico, no se recomienda de forma rutinaria (A)
Estenosis carotidea sintomática
Endarterectomia carotídea (EAC):
Ictus isquémico/AIT <6m , estenosis entre 70-99%, equipo quirúrgico mortalidad <6% (A) • Reducción de 65% ACV en 2 años • Más reducción si se interviene en las 2 primeras semanas • Más retraso , menos efectiva, >12 sem sigue existiendo beneficio
Estenosis carotídea sintomática
Ictus isquémico/AIT <6m con estenosis moderada 50-69%, dependiendo de edad, sexo y comorbilidades (B) • Individualizar • Más beneficio Q: varones, > edad pero <80a, clínica hemisférica, placas inestables
Estenosis <50% no recomendada (A)
Estenosis carotídea asintomática
Endarterectomia en asintomáticos:
Estenosis 70-99%, <75a, no patología concomitante, pueden beneficiarse de EAC si tasa de complicaciones <3% (A)
Angioplástia y stent carotideo (ASC)
Alternativa a EAC en caso de comorbilidades que → alto riesgo Q (B)
>80 años, patología concomitante, dificultades técnicas, estenosis no arteroscleróticas, estenosis post-EAC
Ventajas
Menos morbi-mortalidad Puede actuar en lesiones distales Cuello difícil
Angioplastia y stent carotídeo (ASC)
Complicaciones Durante el procedimiento: ictus, bradicardia e hipotensión Reestenosis aguda o subaguda por trombosis del stent Síndrome de hiperperfusión