INCIDENTALOMA ADRENAL
Sonsoles Fernández Sepúlveda UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía 18.10.2011
DEFINICION Nódulo suprarrenal de 1cm o más, detectado en el
curso de exploraciones de imagen realizadas sin objetivo de detectar patología suprarrenal. Deberían de excluirse los nódulos detectados en el estudio de extensión de una neoplasia. La mayoría no son clínicamente secretores y son adenomas corticales.
PREVALENCIA Cada vez son más frecuentes conforme mejoran las
técnicas de imagen. Estudios de autopsias: 8,7%
<30 años: 1% >70 años: 7%
Más frecuente en mujeres
CAUSAS 70% adenomas
aparentemente no funcionantes. 16% tumores hiperfuncionantes. 5% carcinomas adrenales 2% metástasis 8% otros: mielolipomas, quistes, hemorragias
CAUSAS Con antecedentes de neoplasia un nódulo SR es
metastásico en 45-73% de casos y del 43-100% si mide más de 3cm. Nódulos bilaterales:
Más frecuente metástasis Hiperplasia adrenal congénita Infecciones (TBC, hongos) Hemorragia Cushing ACTH dependiente Amiloidosis Enfermedades infiltrativas o genéticas
OBJETIVOS DE ESTUDIO DEL IA Descartar hiperfuncionalidad En todos los pacientes se debe de descartar Sdm Cushing subclínico y feocromocitoma En pacientes hipertensos debe de evaluarse la aldosterona aunque los niveles de potasio sean normales Descartar lesión tumoral:
Primaria: carcinoma adrenal Secundaria: metástasis
ESTUDIO INCIDENTALOMA ADRENAL Historia clínica y exploración física detallada Estudio hormonal E. de secreción de glucocorticoides. Sdm Cushing subclínico E. de secreción de catecolaminas E. de secreción de mineralcorticoides E. de secreción de hormonas sexuales Estudio de imagen Biopsia: PAAF
NEJM February 8, 2007
ESTUDIO HORMONAL Estudio de secreción de glucocorticoides para
descartar Cushing subclínico:
Ausencia de frenación con 1 mg de dexametasona si es+ (>5µg/l ó>138nmol/l), hacer otro test de confirmación: Elevación de cortisol en orina de 24h Elevación de cortisol plasmático Disminución de la concentración plasmática de ACTH Aumento de secreción de cortisol plasmático medio Alteración del ciclo circadiano de secreción de cortisol
ESTUDIO HORMONAL Estudio de secreción de catecolaminas El 5% de los IA son feocromocitomas Concentración de metanefrinas y catecolaminas fraccionadas en orina de 24h (alta sensibilidad:91% y especificidad:98%) En determinados casos concentración de metanefrinas y catecolaminas fraccionadas en plasma (alta sensibilidad: 96100% y baja especificidad: 85%) Suele usarse en caso de sospecha alta por imagen y estudio de orina de 24 horas negativo En caso de alta sospecha para minimizar el riesgo de falsos +
ESTUDIO HORMONAL Estudio de secreción mineralcorticoide Prevalencia de <1% de hiperaldosteronismos en incidentalomas, normalmente asociado a HTA El estudio se reserva a enfermos con HTA con IA Concentración de aldosterona plasmática >15ng/dl y actividad de renina plasmática disminuida Para confirmación:
Test de supresión de aldosterona con infusión de salino o excreción urinaria de aldosterona en 24h manteniendo una dieta rica en sodio
ESTUDIO HORMONAL Estudio de hormonas sexuales Concentración de DHEA-S No se recomienda pedirlo de forma rutinaria en el estudio de IA si no hay clínica La mayoría de los adenomas la tienen disminuida Marcador poco sensible de carcinoma adrenal, la sensibilidad aumenta con niveles muy elevados
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ESTUDIO DE IMAGEN ECOGRAFIA ABDOMINAL:
Poco útil para el diagnóstico diferencial Uso para seguimiento del tamaño
TC ABDOMEN:
Nódulos malignos: muy irregulares, márgenes mal definidos, de mayor tamaño (>4cm), con aumento de atenuación, áreas de necrosis y están muy vascularizados, retrasan la eliminación de contraste Feocromocitomas: grandes >3cm, márgenes bien definidos, heterogéneos con áreas quísticas, unilaterales, alta densidad, muy vascularizados, retrasan la eliminación de contraste Adenoma: generalmente < 3cm, márgenes claros, homogéneos, baja densidad <10HU, poco vascularizados, eliminan el contraste rápido
ESTUDIO DE IMAGEN RMN ABDOMEN: Hiperintensidad en T2 en metástasis, carcinoma y feocromocitoma. Solapamiento T1-T2 en adenomas y metástasis Chemical shift+ en adenoma GAMMAGRAFIA MIBG
Util para la valoración de feocromocitoma intra y extradrenales
GAMMAGRAFIA CON OCTEOTRIDO PET
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ESTUDIO CON PAAF La citología de una PAAF no distingue entre una masa
adrenal benigna y un carcinoma adrenal Sí diferencia entre un tumor adrenal y una metástasis No se utiliza como evaluación de rutina en un incidentaloma Cuando las lesiones no pueden ser caracterizadas por estudios de imagen y laboratorio Procedimiento seguro con baja tasa de complicaciones TC guiado
Mayor rentabilidad para sospecha de metástasis Antes de su realización descartar feocromocitoma
SEGUIMIENTO Con estudio inicial normal se recomienda: Seguimiento de imagen a los 6-12-24 meses y anual durante 34 años Si el nódulo es de características dudosas repetir imagen en 3m Repetir estudio hormonal de forma anual durante 3-4 años Si en el seguimiento aumenta el tamaño de forma significativa o se hacen funcionantes tratamiento quirúrgico
TRATAMIENTO QUIRURGICO Cirugía abierta o laparoscópica Nódulos que por su tamaño y crecimiento sean
molestos
> de 6cm independientemente de su funcionalidad De 4-6 cm se recomienda, pero individualizar según características Nódulos que crecen de forma rápida (> de 1cm durante el seguimiento)
Nódulos funcionantes Sospecha de malignidad
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CONCLUSIONES La historia clínica y exploración física nos orientan a un exceso
hormonal cuando encontramos un IA Se deben de realizar a todos los IA:
Test de supresión con 1mg de dexametasona Catecolaminas y metanefrinas fraccionadas en orina de 24h
En caso de HTA: concentración de aldosterona y ARP En caso de exceso hormonal hacer test de confirmación: confirmación
valorar adrenalectomía laparoscópica Si la imagen sugiere infección o metástasis sin primario conocido: considerar PAAF Si los test hormonales son normales y la imagen sugiere benignidad:
Repetir estudio de imagen a los 6-12-24 meses y anual durante 3-4 años Estudio hormonal anual durante 4 años
Considerar cirugía si la masa es ≥ 4 cm o si crece más de 1cm
durante el periodo de seguimiento o se hace hipersecretora