European Panel of Gastrointestinal Endoscopy EPAGE II (Endoscopy 2009)
Dra. Pilar Vera García UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 23 Marzo 2010.
A. Evaluación en enema opaco u otro estudio de imagen de una anormalidad que parezca clínicamente significativa como un defecto de replección o estenosis. B. Evaluación de sangrado gastrointestinal inexplicado: Hematoquecia, melena (con causa GI alta excluida), SOH + C. Anemia ferropénica inexplicada. D. Screeening y seguimiento de neoplasia colónica (screening, detección lesiones sincrónicas, seguimiento de pólipos, historia familiar significativa, EII). E. EII si es preciso diagnóstico más preciso o extensión ( que determine actitud terapeútica inmediata)
Indicaciones colonoscopia. F. Diarrea clínicamente relevante de origen inexplicado. G. Identificación intraoperatoria de lesión no aparente en cirugía. H. Tratamiento del sangrado por lesiones como malformaciones vasculares , úlceras, neoplasia y zona de polipectomía. I. Cuerpos extraños. J. Excisión de pólipo colon.
Indicaciones colonoscopia. K. Descompresión de megacolon no tóxico o vólvulo sigma. L. Dilatación de lesiones estenóticas (anastomosis..). M. Tto paliativo de neoplasias estenosante o sangrantes (electrocoagulación, stent..) N. Marcaje de neoplasia.
No indicada. En SII crónico, estable o dolor abdominal crónico.
Excepcionalmente puede realizarse 1 para descartar patología especialmente si no responde a tto. Diarrea aguda. Cáncer metastásico de primario desconocido en ausencia de signos o síntomas si no va a influir en el tratamiento. En HDA o melena con causa alta demostrada.
CONTRAINDICADA Cuando el riesgo para la vida del paciente tiene
mayor peso que el beneficio más favorable de la prueba. Cuando no puede ser obtenida colaboración o consentimiento del paciente. Perforación de víscera hueca conocida o sospechada. Colitis fulminante. Diverticulitis aguda.
Complicaciones colonoscopia. - Raras pero inevitables, ocurriendo en el 0.35% - La identificación precoz de dichas complicaciones es
fundamental. - El tratamiento varía desde tto de soporte en síndrome potpolipectomía, endoscópico en hemorragias o quirúrgico en perforación libre. - MUY IMPORTANTE ADECUADA INDICACION CONSIDERANDO RIESGOS-BENEFICIOS.
Anemia ferropénica. En hombres y mujeres postmenopausicas la mayoría de los
autores recomienda endoscopia digestiva alta y baja para su investigación. Ni el uso de AINE ni la presencia de síntomas gastrointestinales son consistentemente orientativos hacia patología en un tramo concreto del tubo digestivo. Raramente encontramos patología maligna en mujeres premenopausicas por lo que se recomienda colonoscopia si existen síntomas colon, fuerte historia familiar o anemia persistente pese a tto con Fe y corrección de causas potenciales.
Indicaciones en anemia ferropénica
Edad > 50 años
INDICADA
NO INDICADA
Indicaciones en anemia ferropénica Hombre < 50 años o mujer con causa ginecológica
excluida:
- Síntomas abdominales bajos sin investigación previa o con
enema/sigmoidoscopia sin evidenciar causa potencial del sangrado.
- En asintomáticos o con síntomas altos solo indicada si
EDA o enema/sigmoidoscopia no evidencia causa de sangrado.
Indicaciones en anemia ferropénica Mujeres con causa ginecológica no excluída: - Síntomas abdominales bajos con
enema/sigmoidoscopia que no evidencia patología.
- Asintomática o síntomas GI altos.
Rectorragia.
Indicaciones en rectorragia. Hemorroides y fisuras son las lesiones más
frecuentemente encontradas en pacientes con sangrado bajo recurrente. Habitualmente se recomienda colonoscopia en pacientes > 50 . En personas jóvenes (< 40 años) tras evaluación inicial con tacto rectal y sigmoidoscopia, la colonoscopia generalmente no es necesaria si la causa de sangrado es identificada.
Indicaciones en rectorragia. < 50 años sin factores de riesgo de Ca colorrectal: - No investigación previa:
* Sangre roja brillante. * No sangre roja. - Sigmoidoscopia o anuscopia: * Causa de sangrado identificada. * Causa de sangrado no identificada.
Indicaciones en rectorragia. < 50 años con algún factor de riesgo para CCR:
- No investigación previa realizada. - Sigmoidoscopia/anuscopia que identifica causa del sangrado: * No colonoscopia en > 5 años. * Colonoscopia < 5 años normal: Sangrado rojo brillante. Sangrado no rojo brillante. - Causa de sangrado no identificada.
Indicaciones en rectorragia. Paciente > 50 años:
- No factores de riesgo de CCR: * No investigación previa. * Sigmoidoscopia o anuscopia: Causa de sangrado identificada : Colonoscopia >5 años. Colonoscopia normal < 5 años. Causa de sangrado no identificada. - Paciente con cualquier factor de riesgo de CCR.
TRASTORNOS FUNCIONALES
Indicaciones en trastornos funcionales Estreñimiento crónico y/o dolor abdominal y/o
meteorismo son manifestaciones fundamentales de trastornos funcionales. En diversos estudios el estreñimiento crónico no se considera indicador de riesgo para CCR. Síntomas de alarma: melena, hematoquecia, SOH +, anemia o pérdida de peso. Colonoscopia puede estar justificada en pacientes > 50 años con síntomas recientes o pacientes con síntomas de alarma.
Indicaciones en trastornos funcionales Dolor abdominal crónico: Dolor o disconfort
infraumbilical con/sin meteorismo de más de 3 meses de duración. (duda en >50 años). Alteración crónica o reciente del hábito intestinal: - < 50 Años. - > 50 Años.
Indicaciones en diarrea cr贸nica.
Indicaciones en diarrea crónica. Diarrea < 4 semanas. Diarrea > 4 semanas:
- No investigada previamente o colonoscopia previa a la aparición de la diarrea. - Colonoscopia con biopsias después del inicio que no explica el origen de la diarrea.
Indicaciones en EII.
Indicaciones en colitis ulcerosa. Evaluación de la extensión de la enfermedad
sin colonoscopia previa.
CU asintomática o mejoría clínica.
Indicaciones en E. Crohn Evaluación de la extensión de la enfermedad en
paciente sin colonoscopias previas. Enfermedad asintomática. Enfermedad con empeoramiento clínico: - Tratamiento actual. - No tto actual.
Indicaciones en EII para prevención CCR COLITIS ULCEROSA:
- Si displasia alto o bajo grado. - No displasia detectada previamente: 1. Proctitis. 2. CU izquierda: a. Última colonoscopia < 2 años. b. Última colonoscopia > 2 años. Buen control clínico. Mal control clínico.
Indicaciones en EII para prevención CCR 3. Pancolitis. * Enfermedad desde < 8 años: Última colono < 2 años. Si última colono > 2 años solo indicada si no buen control clínico. * Entre los 8-15 años: Última colono < 2 años. Última colono > 2 años. * > 15 años: Última colono > 2 años.
Indicaciones en EII para prevención CCR Enfermedad de Crohn
- Sin afectación colónica. - Con colitis: (evolución de la enfermedad de más de 8 años) Última colono < 2 años. Ultima colono > 2 años. Displasia.
Screening CCR.
Screening Ca colorectal. La recomendación para comenzar el screening en
paciente de riesgo medio a la edad de 50 años está avalada por numerosos estudios. El intervalo de 10 años entre colonoscopias está basada en la evidencia de que necesita una media de 10 años la transformación de pólipo adenomatoso a Ca invasor. Si riesgo levemente aumentado(CCR en familiar 1º grado, 2 familiares de 2º grado, pólipo adenomatoso en familiar 1º grado, historia personal o familiar 1 º grado de Ca endometrio u ovario )comenzarán screening a los 40 años, y si es normal a los 10 años. Si el riesgo es moderado (CCR en 2 familiares 1 grado o
Screening Ca colorectal. CCHNP: Desarrollo de CCR a una edad media de 45
años y riesgo de CCR del 80%. Se recomienda comenzar screening a los 20-25 años o 10 años antes del paciente más joven cada 2 años hasta los 40 años que será anual. PAF: 100 o más adenoma en el colon. La media de edad para la aparición son los 16 años y la del CCR 39 años. La probabilidad de Ca colon en pacientes afectados es del 100%. Si el estudio genético es positivo está recomendada la sigmoidoscopia anual desde los 10-15 años o colonoscopia cada 2 años. Si es negativo se aplican las medidas de población riesgo medio.
• Pacientes con adenoma de alto riesgo extirpado (>1cm, múltiples >3, alto grado de displasia o componente velloso o adenomas grandes sesiles ) se recomienda cada 3 años. • Si adenoma de bajo riesgo extirpado cada 5 años. • Si pólipos hiperplásicos pequeños (<1 cm) y menos de 5 se considera colonoscopia normal. •Si pólipos hiperplásicos grandes o > 5 se recomienda colonoscopia a los 5 años. • Si poliposis hiperplásica (>5´proximales a sigma, 2 de los cuales son > 1cm o > 30 pólipos hiperplásicos en cualquier localización o familiar 1º grado de poliposis hiperplásica con cualquier número de pólipos )debe ser anual.
•Seguimiento antes de los 9 meses en adenomas sesiles (>2-3 cm) ya que el 28% recurren o persisten tras la polipectomía en fragmentos y el 17% degeneran en CCR pese a la aparente resección completa. •Si pólipo adenomatoso extirpado parcialmente antes de los 9 meses. •Si colonoscopia de revisión normal o solo pólipos hiperplásicos a los 5.5. años.
Seguimiento tras polipectomĂa
•Si no colonoscopia desde resección pero el colon estaba limpio en la cirugía se considera apropiada al año y necesaria a los 3 años. •Si última colono postoperatoria no muestra adenomas: 5 años. •Si última colonoscopia adenoma bajo riesgo: 3 años. •Si adenoma de alto riesgo en última colonoscopia: 1 año.
Complicaciones colonoscopia. Relacionadas con preparación. Perforación colónica (0.2-0.32%). Hemorragia tras polipectomía (inmediata/tardía) Síndrome postpolipectomía-coagulación (quemadura
transmural 0.5-1.2%) 1-5 días tras colonoscopia. Miscelánea (rotura esplénica, bacteriemia. Muerte (0.0006%) tatuaje (abscesos colónicos, peritonitis..))
Indicaciones en colitis ulcerosa. CU sin mejoría o empeoramiento clínico:
- Tratamiento actual: * Sigmoidoscopia normal o reciente < 3 meses * Sigmoidoscopia con enfermedad severa. * Sigmoidoscopia sin enfermedad severa.
Indicaciones en colitis ulcerosa. - No tratamiento actual: * Última colonoscopia < 3 años: No sigmoidoscopia reciente < 3 meses. Sigmoidoscopia normal. Enfermedad activa en sigmoidoscopia. * Última colonoscopia > 3 años.