INFECCIONES RELACIONADAS CON CATETERES (IRC)
Dra. Sonsoles Fernández Sepúlveda UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 9 Mayo 2013
Generalidades Los catéteres son instrumentos imprescindibles en la practica clínica Su presencia puede fuente de infección: Local: infección del túnel de inserción, flebitis supurativa Sistémica: Bacteriemias relacionadas con catéteres (BRC) Complicaciones a distancia
Abscesos cerebrales Endocarditis Osteomielitis Embolismos sépticos pulmonares Endoftalmitis …
Generalidades Las IRC alteran la evolución normal del proceso: Añaden morbimortalidad Incrementan la estancia y el gasto sanitario
La mayoría de los estudios de IRC están realizadas en UCI La incidencia se expresa en episodios de BRC/días de catéter
Epidemiología En EEUU: Se ponen 300 mill catéteres/año, 3 millones son CVC Se han descrito 50000-120000 BRC/anuales Incidencia 60 casos/10000 admisiones El 30% de la infección nosocomial está relacionada con catéter
Epidemiología En España: EPINE: la frecuencia de BRC ha aumentado Se ha convetido en una de las infecciones nosocomiales más prevalentes 11-12%
ENVIN: Tasas de BRC 5/1000 d de catéter CVP riesgo menor que CVC, pero mas morbilidad por la frecuencia de uso
Tipos de catéteres y riesgo Periféricos: Venoso: venas de antebrazo o mano. Riesgo bajo de bacteriemia 0,5/1000 d Arterial: corta duración. Riesgo de BRC similar a CVC 1,7/1000d C. línea media antebraqual:Venocath ® acceso periférico 7,6-20,3cm, no llega a venas centrales. Baja incidencia 0,2/1000d
Tipos de catéteres y riesgo Centrales: CC no tunelizado: >8cm. 90% de BRC. Riesgo 2,7/1000d. Yugular: mas riesgo de infección, menos complicaciones locales Subclavia: menos riesgo de infección, más compliaciones locales Femoral: más riesgo de TVP e infecciones en adultos
CC arteria pulmonar: unos 3d BRC 2,6/1000d
Tipos de catéteres y riesgo Centrales: CC inserción periférica: Drum®: >20cm, luz estrecha. BRC 2,1/1000d. CVCT: Hickman®, Bronac®, Groshog®, Quinton®. Uso para quimioterapia o hemodialisis. BRC 1,6/1000d D. cutáneo de implantación total:port-acath®. Bajo riesgo de BRC 0,1/1000d
Definiciones
Catéter colonizado Flebitis Infección del lugar de salida Tunelitis Infección de la bolsa BRC Tromboflebitis séptica Complicaciones a distancia
Definiciones Catéter colonizado: Crecimiento de >15 UFC en cultivo sc ó > 1000 UFC en cultivo cuantitativo en segmento proximal o distal del catéter Ausencia de síntomas clínicos HC negativos
Flebitis: Signos inflamatorios alrededor del punto de salida del catéter
Definiciones Tunelitis: Eritema, inflamación o induración de >2cm de la salida del catéter, sigue el trayecto tunelizado HC negativo
Infección de la bolsa: Infección del lecho de un dispositivo de implantación iv. Inflamación, eritema y/o induración del tejido de la bolsa. Rotura o necrosis cutánea. Con o sin bacteriemia
Definiciones BRC: Aislamiento del mismo microorganismo (especie y antibiotipo) en cultivo de punta de catéter y en al menos 1 HC. Siempre que se excluya otro diagnóstico Si el cultivo de catéter es negativo, si desaparece el cuadro en las 48h tras la retirada
Definiciones Tromboflebitis séptica: Infección del trombo alrededor del dispositivo con extensión a vena canalizada Se mantiene bacteriemia o funguemia tras la retirada del catéter
Complicaciones a distancia: Metástasis sépticas, endocarditis, osteomielitis …
Mecanismos implicados en IRC Principales mecanismos: Contaminación del catéter en el momento de la inserción Migración de microorganismos por piel o superficie del catéter Contaminación de las conexiones Infusión de líquidos contaminados Colonización durante una bacteriemia originada en foco séptico distante
El 65% se originan por flora cutánea y 30%, por manipulación de conectores
Diagnóstico Sintomas de IRC: Flebitis, tomboflebitis, mal funcionameinto, enrojecimiento o supuración de foco de entrada Fiebre sin claro foco Infecciones a distancia
Diagnóstico Muestras:
Catéter: Retirada del catéter, con desinfección de la zona con clorexidina 2%, de forma aséptica, cortar 5cm distales y poner en recipiente estéril. Remitir <30m o nevera. Hisopos: Frotis de exudado cutáneo Hemocultivo (HC): Adecuada desinfección de piel con clorexidina 2 pares de hemocultivos, sacados en 2 tomas en lugares diferentes Si se conserva catéter: extracción pareada
Diagnóstico con retirada de cateter HC antes de comenzar con ATB (AII) Si sospecha de BRC, se debe realizar cultivo de catéter al retirarlo. No se recomienda cultivar catéteres de forma rutinaria El crecimiento >15UFC de los 5cm finales de la punta de un catéter por técnica de Macki, indica colonización del catéter (AI) Cuando se sospecha IRC, existe exudado en el sitio de salida y se decide no retirar, se recomienda tomar muestra con torunda para Gram y cultivo (BIII) El diagnóstico definitivo de BRC, requiere que el mismo organismo crezca al menos en un cultivo de sangre periférica y uno de la punta del catéter (AI)
Diagnóstico sin retirada de catéter HC antes de comenzar la terapia ATB (AII) Para valorar BRC, tomar muestras pareadas de sangre, al menos una del catéter y otra de vena periférica (AII). El diagnóstico definitivo de BRC requiere que el mismo organismo crezca en ambas muestras (AII) Sin no se puede extraer sp, se recomienda más de dos muestras por diferentes luces (BIII) El recuento de colonias del cultivo obtenido por catéter debe ser al menos 3 veces mayor que el de sp (AII). O debe de crecer 2h antes el obtenido del catéter Si se toman HC por dos luces distintas, se considerara posible BRC si el recuento de colonias por una luz es 5 veces superior al de la otra
Manejo de IRC venoso periférico El 70% de pacientes hospitalizados requieren su inserción Pobre relación entre aparición de flebitis y BRC Son cada vez mas frecuentes las infecciones profundas de origen staphilococcico
Manejo de IRC venoso periférico Recomendaciones:
El CVP que presente signos inflamatorios debe ser retirado (AI) Ante la sospecha de BRC debe de realizarse un HC (AII) En pacientes inestables, inmunodeprimidos o portadores de material protésico, se debe iniciar tratamiento ATB de inmediato (AII) En ausencia de factores de mal pronóstico vigilancia sin tratamiento médico Si flebitis sin signos de afectación sistémica en inmunocompetente no portador de material protésico no HC, se reevaluara en 2448h(AII)
Manejo de CVC y arterial de corta duración Si alta sospecha de fiebre por catéter, HC, retirada y cultivo de punta de catéter (AII) Pacientes con fiebre de nueva aparición pero sin evidencia de sepsis o BRC sacar HC del catéter y percutaneo, en lugar de retirar (BII) El CVC o arterial debe de ser retirado y cultivado si tiene sepsis inexplicada o eritema en el punto de inserción o pus (BII) Si el HC es + y el catéter se cambió con guía, y el cultivo de catéter es +, se debe de cambiar el nuevo catéter a otro sitio (BII)
Manejo de IRC de larga duraci贸n
SEQ 2003
Manejo IRC larga duración Recomendaciones: Si infección local no complicada, puede intentarse un abordaje con tratamiento tópico (BIII) Si no se logra respuesta, ATB sistémicos y si no funciona retirar (BII) Si existe “reservoritis” o “tunelitis”, debe de retirarse todo el sistema y realizar tratamiento ATB 7-10 d (AII) Ante una infección sistémica complicada, el sistema debe de retirarse siempre y cuanto antes (AII) Si BRC estable , sin datos de gravedad y sin signos locales de infección , el catéter se puede conservar hasta tener micro. Si se confirman staphilococcus aureus o candida spp, el catéter debe retirarse (BII)
Recomendaciones:
Si se conserva el catéter, se deben administrar ATB sistémicos y locales (sellado) de forma precoz y simultanea (BII) Si tras 48-72h persiste la fiebre, reconsiderar la decisión de retirar y descartar complicaciones a distancia (BII) BRC no complicada por staphilococcus CN (excepto lugdunensis) o BGN fermentadores, si se decide intentar conservación deben de utilizarse ATB en sellado y sistémico 14d (BII) BRC por S. aureus, S.lugdunensis, BGN no fermentadores o Candida spp siempre debe retirarse. Si no es posible: intentar conservar con sellado y ATB sistémico prolongado con estricta vigilancia (AII) El tiempo de sellado del catéter será lo mas largo posible (ideal 24h), si se usa para tto 8-12h. Renovar soloución de sellado cada 48h
Tratamiento empĂrico
Cuadro tratamiento empirico
Prevención de IRC
El personal , capacitado y entrenado en medidas de prevención de infecciones asociadas (AI) El acceso femoral no es recomendable como primera opción de CVC, por mayor frecuencia de complicaciones infecciosas y mecánicas (AII) No evidencia de mas complicaciones infecciosas entre vía yugular y subclavia, por lo que dependerá de la experiencia (AII) Antisepsia cutánea antes de la inserción de un catéter, utilizando preferentemente solución alcohólica 2% de gluconato de clorhexidina (AI). Dejar secar antiséptico antes de introducir el catéter (BI) Higiene de manos imprescindible para inserción, mantenimiento y reemplazamiento de catéter (AI)
Utilizar métodos de barrera que garanticen máxima esterilidad para la canalización de CVC, CAC, CCIP Usar apósito de gasa estéril o trasparente estéril . Los apósitos de gasa deben de cambiarse cada 2d y semipermeables al menos cada 7d. Cambio inmediato si están sucios, despegados o húmedos. No usar ATB tópicos en el lugar de la inserción (AI) Limpiar los puertos de inyección con povidona yodada, corhexidina 2% o alcohol 70% antes de cada uso y acceder a conectores con dispositivos estériles (AI) Cubrir llaves de paso con tapones cuando no estén en uso. Cambiar los tapones a partir de las 72h. Reemplazar conectores cada 72h como el resto del set.
El riesgo de colonización o infección aumenta con el grado de manipulación de las conexiones y no con el número de luces (AI) El uso de heparina en catéteres de corta duración no es una estrategia recomendada para prevenir infecciones El sellado con antimicrobianos, disminuye el número de bacteriemias en CVC de larga duración (AI). Su empleo debe limitarse a CVC larga duración con dificultad para control de infecciones y/o accesos complicados (BII) No se recomiendan los cambios programados de CVC para prevenir infección (AII). El CCIP es una alternativa al CVC convencional, su uso no implica mayor riesgo de infección, pueden ser de elección en CVC de duración intermedia 14-30d
Bibliografía SAEI: Documento de consenso para infecciones relacionadas con cateteres vasculares. Octubre 2011 IDSA Guidelines: Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and Management of Intravascular CatheterRelated Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America Sociedad Española de Quimioterapia: Consenso sobre el Tratamiento de las infecciones relacionadas con catéteres venosos de larga duración. Septiembre 2003 Uptodate: Treatment of intravascular catheter-related infections. Nov 2012