INFECCION VIH-VPH Sonsoles Fernández Sepúlveda UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía
INTRODUCCION
En los 80 se describió la relación entre infección por VPH y cáncer de cuello uterino A mediados de los 90 se estableció que la causa del cáncer cervical de células escamosas era el VPH Recientemente se han señalado los genotipos del VPH relacionados con cáncer de células escamosas Los VPH infectan selectivamente epitelio de piel y mucosas produciendo: infección asintomática, lesiones benignas o neoplasias La infección por el VIH produce mayor grado de replicación del VPH dando más lesiones epiteliales del alto y bajo grado
El TARGA no ha disminuido la prevalencia de estas lesiones, sino que se ha descrito un aumento en los últimos años.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
Características del VPH:
Género Papilomavirus, familia papillomaviridae. Virus ADN, sin cubierta, 55 nm de diámetro, cápside icosaédrica 12 géneros Existen > 100 genotipos:
40 pueden infectar al hombre Vías:
Vía sexual por contacto con piel y mucosas. Vía vertical en el canal del parto Mediante fómites
Se clasifican según localización en cutáneos o mucosos. Se clasifican según su capacidad oncogénica en: bajo, medio o alto riesgo oncogénico
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
Organización del genoma:
Región temprana (early) E. Región tardía (late) L Región larga de control LCR
El gen L1 codifica la proteína principal de la cápside El gen L2 una proteína secundaria Otras proteínas E1 y E2, regulan la replicación del ADN viral y la propia expresión de los genes
CLASIFICACION VPH
CLASIFICACION VPH
INFECCION POR VPH
Es la ITS más frecuente:
Se adquiere tras la primera relación sexual Es normalmente asintomática
Afecta a cerca del 80% de la población tanto hombres como mujeres que se infectan al menos en una ocasión a lo largo de su vida.
Un subgrupo de pacientes puede desarrollar enfermedades relacionadas
Patologías relacionadas con infección VPH:
Verrugas/condilomas genitales Papilomatosis respiratoria recurrente Carcinomas de células escamosas (cérvix, ano, vulva, pene, vagina, oral)
INFECCION POR VPH
El VPH es el agente causal de ca de células escamosas de cérvix y está relacionado con ca anal, cabeza y cuello, pene, vulva, vagina, orofaringe, esófago y pulmón El papel oncogénico del VPH:
No tiene discusión en el ca de cérvix El 99% de ca escamosos cervicales y anales son + para ADN VPH. Los VIH + , frecuencia 2 á 6 veces mayor de estar infectados por VPH con independencia del tipo de prácticas sexuales Los VIH + ,frecuencia 7 veces superior a tener infección persistente por VPH por la inmunosupresión y las alteraciones mucosas que impiden la eliminación del virus
PATOLOGIA DE CERVIX Y VPH
Existen 2 enfermedades cervicales relacionadas con VPH:
Condilomas acuminados Cáncer de cuello uterino
Casi el 100% de los canceres escamosos contienen ADN del VPH
Los cánceres de células escamosas 85-90% El resto son adenocarcinomas
El 87% de estos causados por 7 genotipos , los más frecuentes son los de mayor riesgo oncogénico 16, 18, 31. El genotipo 18 se ha relacionado con ca escamoso El 16 también con adenocarcinoma de cérvix La infección por el 16 aumenta el riesgo de desarrollar ca invasor
Mujeres VIH - : la infección por VPH se resuelve 6-12m En VIH + : con citología basal normal y CD4<500 el riesgo de SIL en dos años es del 9%
PATOLOGIA ANAL Y VPH
Al igual que en cérvix el VPH está relacionado con dos enfermedades anales:
La evolución natural de la infección anal, genital y oral por VPH en VIH+ no está claramente establecida
Condilomas acuminados Cáncer de células escamosas de ano
Infección
displasia progresiva
carcinoma
El tacto rectal no es una exploración rutinaria en nuestras consultas salvo molestias del paciente
PATOLOGIA ANAL Y VPH
La infección anal por VPH puede adoptar diferentes formas:
Escamas blanquecinas o eritematosas Eczema Papilas Fisuras Verrugas La mayoría no son visibles ni palpables
Diagnostico diferencial con: psoriasis invertida, liquen simple crónico, condiloma plano
PATOLOGIA ANAL Y VPH
CONDILOMAS O VERRUGAS ANALES
Producidos por los genotipos 6 y 11 (90%) Existe un grupo de condilomas gigantes de Bushke-Lowestein que se asocia con frecuencia a ca in situ o cáncer invasivo
Los pacientes con este tipo de condilomas deben de valorarse por cirujano colorrectal para su extirpación
Tratamiento:
Objetivo: destrucción del mayor número de lesiones con la mínima morbilidad
No quirúrgico
Crioterapia Podofilino gel 0.5% o solución dos veces al día 3 días, 4 días de descanso y repetir ciclos durante 1 mes (T. curación 35-80%, T. recidivas 10-20%) Imiquimod crema o supositorio, por la noche 3 días a la semana 16 semanas (T. curación 50%, T. recidivas 11%). Adecuado tras cirugía para disminuir recurrencias
Quirúrgico
PATOLOGIA ANAL Y VPH
CANCER ANAL
Supone el 5% de los canceres digestivos en la población general Es el 4º cáncer en frecuencia el la población VIH+ Incidencia anual era de 1/100000 habitantes Con la pandemia VIH ha aumentado a 128/100000 En HSH (Hombres Sexo con Hombres): 35/100000 HSH /VIH+: 70/100000 El canal anal se extiende desde el anillo ano-rectal (línea dentada) hasta la línea ano-perineal. La línea dentada es importante por el cambio de epitelio escamoso a epitelio transicional que en su parte superior se reemplaza por epitelio columnar del recto La displasia anal se inicia en la zona de epitelio transicional
PATOLOGIA ANAL Y VPH
Adaptado de Netter
PATOLOGIA ANAL Y VPH
Los hallazgos citológicos se denominan ASIL (lesión intraepitelial escamosa anal) y las alteraciones histológicas AIN (neoplasia intraepitelial anal) Factores de riesgo relacionados con ASIL/AIN:
Detección de infección por VPH sobre todo en cérvix Inmunodepresión por VIH con CD4 bajos Carga viral VIH elevada Historia de sexo anal receptivo Promiscuidad (número de parejas sexuales anuales) Antecedentes de otras ITS como: condilomas anales, sífilis, o hepatitis Tabaco
Clasif. citol贸gica e histol贸gica Bethesda 2001
ENFERMEDAD ANAL Y VPH
PREVENCION Y TRATAMIENTO:
El mejor tratamiento es la prevención En la actualidad se recomienda realizar una citología anal anual en todo paciente VIH+
Si la citología es patológica realizar anoscopia de alta resolución (HRA), y biopsia de las lesiones con tinción de ácido acético al 3% Displasias anales de bajo grado ASCUS y LSIL:
Para prevenir el cáncer anal Para conocer la evolución de la ASIL
Repetir citología y anoscopia en 6m
Displasias de alto grado HSIL o AIN 2-3:
Debe tratarse con cirugía sobre todo lesiones extensas Coagulación con infrarrojos en lesiones pequeñas El uso tópico de imiquimod 5% o 5FU está discutido
Puede limpiar un 77% de lesiones menores
ENFERMEDAD ANAL Y VPH
CITOLOGIA ANAL
Los argumentos en contra del cribado son:
Ausencia de datos fiables que demuestren que el tratamiento de AIN de alto grado reduzca la incidencia de CA La escasez de datos sobre la eficacia de los tratamientos de la AIN de alto grado La escasez de datos de costo efectividad del cribado Los factores de riesgo para la progresión a cáncer invasivo no son aún conocidos, por lo que algunas personas con lesiones de alto grado podrían someterse a un tratamiento innecesario Los tratamientos de las lesiones de alto grado están asociados a efectos adversos, como estenosis anal, dolor y sangrado Las numerosas visitas a las que hay que someter a los pacientes Número insuficiente de médicos capacitados para hacer estas técnicas, diagnosticar y tratar las lesiones de alto grado
ENFERMEDAD ANAL Y VPH
CITOLOGIA ANAL
Los argumentos a favor del cribado son:
El aumento del cáncer anal en la población general y en pacientes VIH en particular junto a la evidencia de que la displasia de alto grado puede progresar a cáncer anal. La identificación y tratamiento de estas lesiones debe reducir la incidencia de cáncer anal en estos pacientes. El tratamiento del cáncer anal está asociado a una morbilidad sustancial, por lo que es preferible la identificación y tratamiento del cáncer antes de que se desarrolle o en etapas precoces
Recomendaciones GESIDA (B-II)
El cribado se recomienda anualmente en:
HSH con infección por el VIH Mujeres con infección por el VIH con diagnóstico previo de cáncer de cérvix o CIN 3
El cribado sería deseable en otros grupos de riesgo con potencial beneficio, cada 2-3 años:
Mujeres con infección por el VIH Hombres con infección por el VIH independiente de su historia sexual HSH sin infección por el VIH Mujeres sin infección por el VIH con cáncer vulvar o cervical Pacientes inmunodeprimidos por otras razones independientes al VIH, como trasplantados
GESIDA 2010
VIH- TARGA-VPH
La inmunodepresión por VIH produce mayor replicación del VPH y aumento de lesiones epiteliales de alto y bajo grado El TARGA aumenta CD4 y favorece la reconstitución inmune pero tiene poco efecto en la inmunidad específica frente al VPH El TARGA ha disminuido la prevalencia de enfermedades oportunistas como leucoplasia o candidiasis orales pero no la condilomatosis y las neoplasias epiteliales. El pobre efecto sobre las lesiones epiteliales: alcanzan un “punto genético de no retorno” que recuperando el estado inmunitario no hace regresar la lesión
PREVENCION
El contagio heterosexual del VIH es la 1ª causa en España y también la del VPH Es importante la educación sexual en adolescentes para tomar conciencia del riesgo de infección por VPH/VIH y otras ITS El VPH afecta a partes del cuerpo relacionadas con actividad sexual que el preservativo podría prevenir No existen estudios prospectivos sobre el papel del preservativo en la prevención del VPH pero:
Disminuye el número de infecciones por VPH Disminuye la incidencia de condilomas Disminuye la incidencia de displasias de alto grado y neoplasias de cérvix
En nuestro medio se ha promovido más la prevención 2ª (screening citológico) que la primaria (preservativo)
VACUNAS
Vacunas profilácticas:
2 tipos:
Gardasil ®: cuadrivalente con Ag frente a VPH 6,11, 16, 18, administración IM , 0, 2 y 6 meses. Cervarix ®: bivalente, con Ag frente a VPH 16 y 18, administración IM, 0,1,y 6 meses.
Generan Ac neutralizantes frente a L1 En mujeres con infección previa no existe evidencia de protección Persistencia de protección:
Con Gardasil ® el 99% presentan seroconversión, los títulos descienden a los 24m pero se mantienen durante 5 años Cervarix ® ha demostrado mantener Ac hasta 6.4 años
VACUNAS
Vacunas profilácticas:
Protección cruzada con otros genotipos modesta, se ha observado con la bivalente En VIH , un alto % han tenido alguna forma de infección VPH Uso clínico:
Las jóvenes deben de vacunarse antes de la 1ª relación sexual No administrar en embarazadas No son eficaces para prevenir enfermedad cervical si existe infección previa por algún genotipo de la vacuna La administración de la vacuna no exime de citología de screening Se recomienda a mujeres entre 11-12 años o 13-26 años. En Andalucía se administra a niñas de 14 años Gardasil ® cuadrivalente, junto a difteria/tétanos/tosferina/polio. Si la vacunación femenina es amplia no seria coste-efectivo vacunar a los niños La utilidad en VIH es dudosa por infecciones previas por VPH
VACUNAS
Vacunas terapéuticas.
Ayudan al sistema inmunológico a controlar la infección VPH Tipos:
Con péptidos Con proteínas Con células dendríticas Con ADN Con vectores virales
Generalmente a partir de proteínas E6/E7, pretenden eliminar lesiones intraepiteliales instauradas Los ensayos investigan la respuesta celular contra células infectadas que expresan proteínas del VPH E6 y E7, que se expresan en las lesiones premalignas y malignas Los resultados de la eficacia han sido generalmente modestos La E2 puede actuar por vía celular y humoral, mixta terapéuticopreventiva
NO OLVIDEMOS LA PREVENCION 1ª