INFLAMACIÓN DE UNA PIERNA: NO TODO ES LA TVP UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Febrero 2010
CASO 1 (I) Mujer de 74 años con los antecedentes personales de: -HTA de larga evolución en tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida. -Prótesis de cadena derecha colocada en Dinamarca en 1997. -Glaucoma en tratamiento médico. -Hiperlipemia en tratamiento dietético.
CASO 1 (II) • Remitida a la consulta externa de Medicina Interna en marzo 2008 por presentar desde hacía 6 meses edema de MID. Refiere que había comenzado tras un largo viaje en autobús y no había mejorado a pesar de reposo ni tratamiento diurético. • La paciente un mes antes había acudido a Urgencias por este motivo realizándose Ecodoppler de MID que descartó TVP.
CASO 1 (III) Exploración física: Consciente, orientada, eupneica, BEG, bien hidratada y perfundida. Delgada. Corazón rítmico a buena frecuencia. No IY. BMV. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación con ruidos conservados. No se palpaban masas ni megalias. MII normal. MID con marcado aumento de volumen desde pie a zona inguinal, que impresionaba de aumento de partes blandas y sin fóvea.
CASO 1 (IV) • • • • • • •
Pruebas complementarias: Bioquímica: creatinina 1´2, colesterol 276, TG 223, resto normal (proteínas 7,5). Hemograma: Normal. TSH: 6,8 T4 libre: 1,25. Ac anti TPO: negativo. VSG: 20. PCR<1. Proteinograma: normal. TAC abdomen y pelvis
CASO 1 (V) La paciente fue intervenida con recambio de prótesis: múltiples colecciones en tejidos blandos con cultivos negativos compatibles con “enfermedad por poliuretano” y “metalosis”.
CASO 2 (I) -
Mujer de 71 años con los antecedentes personales de: Apendicectomizada a los 16 años de edad. Intervenida de incontinencia urinaria en el año 2000. Hipotiroidismo primario conocido y en tratamiento sustitutivo desde hacía 10 años. Situación basal: buena con funciones superiores conservadas y autonomía para la vida diaria. Tratamiento habitual: levotiroxina 100 microgramos/día.
CASO 2 (II) Acude a Urgencias por dolor e inflamación del MII de 1 semana de evolución. Se realiza Ecodoppler MII que descartó TVP. Ante la persistencia del cuadro vuelve a acudir 1 semana después , repitiéndose la Ecodoppler que mostró probable TVP a nivel femoral común. Ingresa y se instaura tratamiento anticoagulante. Es dada de alta días después, pero ante la falta de mejoría acude nuevamente (1 mes desde el inicio del cuadro). La paciente negaba síndrome constitucional o clínica por aparatos alguna.
CASO 2 (III) Exploración física: Afebril. TA 12/7. Consciente, orientada, eupneica, buen estado general. Bien hidratada y perfundida. Corazón rítmico a buena frecuencia. Buen murmullo vesicular. Abdomen sin hallazgos. Exploración de MID normal. Exploración de MII: edema marcado desde pie a hasta raíz. A nivel inguinal se palpa marcada tumefacción por edema más probable adenopatía subyacente. Pulso pedio conservado. No adenopatías a otros niveles.
CASO 2 (III) Pruebas complementarias: - Hemograma con tiempos de coagulación: normal. - Bioquímica: normal. - CEA y alfafetoproteína: normales. - Beta2microglobulina: 3,1. - Serología VIH, VEB, CMV: negativa. - TSH: normal. - EKG: normal. - Rx de tórax: normal.
CASO 2 (IV) • Rx de columna lumbar PA y lateral: normal. • Eco doppler: Trombosis-oclusión total del sistema venoso profundo a nivel de región femoral común izquierda. • TAC abdomen y pelvis: mazacote adenopático que engloba vasos ilíacos izquierdos, tanto ilíaca común como interna y externa, extendiéndose por todo el espacio presacro y llegando las adenopatías a la escotadura ciática y la región inguinal. • TAC de tórax: sin hallazgos de interés.
CASO 2 (V) • Biopsia de ganglio inguinal: linfadenitis crónica inespecífica. • 2º biopsia de ganglio: linfoma no hodgkin de células B pequeñas de zona marginal, de bajo grado.
CASO 3 (I) Mujer de 35 años con los antecedentes personales : - Un embarazo sin complicaciones con parto vaginal 6 meses antes. - No antecedentes familiares de enfermedad tromboembólica o cáncer. - No hábitos tóxicos. - Medicación habitual: anticonceptivos orales y suplementos vitamínicos.
CASO 3 (II) Acude a Urgencias por inflamación y dolor de pierna izquierda sin inmovilización o traumatismo previos de 2 días de evolución. El dolor empeoró durante la mañana refiriendo “sensación de calor” sin fiebre ni escalofríos. Junto a ello disnea de 24 horas de duración sin dolor o malestar torácico.
CASO 3 (III) Exploración física: TA 11/7. Afebril. Consciente, orientada, frecuencia respiratoria de 18x´ (con SatO2 99% respirando aire ambiente). Obesa. Bien perfundida. Corazón rítmico a buena frecuencia sin ruidos patológicos. Exploración abdominal: normal. MII inflamado desde el tobillo a la zona inguinal, ligeramente pálido y aunque el pulso periférico estaba algo disminuido se conservaba. Fuerza y sensibilidad en MII eran normales.
CASO 3 (IV) Pruebas complementarias: -
Hemograma: normal. Bioqu铆mica: normal (incluyendo perfil hep谩tico y renal). Tiempos de coagulaci贸n: normales. Rx. T贸rax: normal. EKG: normal. Test de embarazo: negativo. Ecodoppler de MII: flujo venoso enlentecido aunque sin ser concluyente de TVP.
CASO 3 (V) - Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión: negativa para TEP. - AngioRMN de MMII: Trombosis venosa desde la vena ilíaca común hasta la rodilla izquierda.
Magnetic Resonance VeAAAngiongionography of a Transverse Section of the Pelvis Caudal to the Aortoiliac Bifurcation
Fazel R et al. N Engl J Med 2007;357:53-59
CASO 3 (VI) • Flebografía: confirma la trombosis y realiza tratamiento local con activador tisular del plasminógeno.
Venogram Showing a Large Occlusive Thrombus in the Left Common Iliac Vein
Fazel R et al. N Engl J Med 2007;357:53-59
CASO 3 (V) Al día siguiente se le realiza nueva flebografía, apreciándose la disolución del trombo distal pero persistiendo a nivel de la vena iliaca común izquierda. Deciden hacer una angioplastia con balón pero la guía atraviesa lo que es el trombo residual pero repetidamente encuentra un “stop” a nivel de la vena ilíaca común izquierda.
Intravascular Ultrasonography of the Left Common Iliac Vein
Fazel R et al. N Engl J Med 2007;357:53-59
CASO 3 (VI) - Se coloca STENT consiguiéndose recanalización de la vena ilíaca común izquierda. - Clara mejoría a las 48 horas. Se revisó a los 6 meses estando asintomática y se mantuvo la anticoagulación durante 1 año. - A los dos años del episodio continúa asintomática. - Se realizó trombofilia que fue negativa.
Anatomy of Iliac Vein Compression (the May-Thurner Syndrome)
Fazel R et al. N Engl J Med 2007;357:53-59
CASO 3 (VII) SÍNDROME DE MAY-THURNER - Compresión de la vena ilíaca común izquierda entre la artera ilíaca común derecha y las vertebras lumbares. - En 1851 Virchow observó que las trombosis venosas de MMII eran más frecuentes en el lado izquierdo y que era debido a la compresión de la vena ilíaca común izquierda por la arteria ilíaca común derecha. - Un siglo más tarde May y Turner descubrieron la existencia de unas deformidades por compresión
CASO 3 (VIII) extrínseca en la vena ilíaca común izquierda hasta en un 22% de las autopsias. Esos “espolones” eran debidas a cicatrización de la pared de la vena por compresiones repetidas debido a las pulsaciones de la arteria ilíaca común derecha. - En algunas series se describe que la compresión de la vena ilíaca común izquierda existe hasta en un 50% de los pacientes con trombosis a dicho nivel. - Sin embargo un cierto grado de compresión de la vena ilíaca común izquierda también puede ser un
CASO 3 (IX) hallazgo casual: en una serie, se observó que aproximadamente un 25% de los pacientes asintomáticos presentaban algún grado de compresión. La proporción de estos pacientes de estos pacientes que terminan haciendo trombosis venosa y insuficiencia venosa se desconoce. - Este síndrome es más frecuente en mujeres de 30-50 años, pudiéndose manifestar como una gran trombosis iliofemoral o insuficiencia venosa crónica en MII. Se podrían beneficiar de colocación de stent intravascular.
CONCLUSIONES (I) - Ante inflamación de una pierna sin TVP habría que descartar patología compresiva proximal. - Una vez confirmada la TVP ¿qué estudios complementarios habría que hacer? + ¿A quién estudio de trombofilia? *Menores de 50 años que desarrollan la TVP sin un claro factor desencadenante. * Historia familiar de TVP recurrentes. * Desarrollo de necrosis cutánea con el anticoagulante oral (posible déficit de proteína C).
CONCLUSIONES (II) + ¿Qué estudios realizar para descartar neoplasia? A todos: * Anamnesis. * Exploración clínica completa (incluido tacto rectal, sangre oculta en heces, examen ginecológico en mujeres). * Pruebes básicas de laboratorio (hemograma, bioquímica incluyendo electrolitos, calcio, creatinina, perfil hepático, análisis de orina y en hombres mayores de 50 el PSA). * Rx de tórax. Si se detecta alguna anomalía entonces se deberían realizar pruebas más agresivas.
CONCLUSIONES (III) Únicamente en paciente con trombosis venosa profunda idiopática recurrente pudiera estar justificado estudios más agresivos sin que hubiera datos analíticos o clínicos que los justifiquen.