ESTRATEGIA PARA LA BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN BIOSANITARIA EN INTERNET
Dra. Victoria Doncel Abad Dr. Tomás Urda Valcárcel UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas. H.C. Axarquía. AGS Este de Málaga-Axarquía. Mayo 2013
COMPLEJIDAD • La práctica asistencial se hace cada vez más compleja por múltiples factores, entre los que el incremento exponencial de información científica es uno de los más relevantes. • Actualmente, aparecen 17.000 libros y unas 30.000 revistas biomédicas nuevas cada año, con un incremento anual de un 7%. • Para mantenerse actualizado un médico necesitaría leer en promedio 17 artículos originales cada día .
Smith R. Where is the wisdom? BMJ 1991; 303: 798-799. Dadidoff F.,Haynes B, Sackett D, Smith R. Evidence based medicine. BMJ 1995; 310: 1085-1086.
LOS CLÍNICOS NECESITAN INFORMACIÓN Cuando se les pregunta indirectamente, responden: • Nosotros la necesitamos alrededor de dos veces por semana • Nosotros la obtenemos de los libros de texto y las revistas médicas.
Covell DG, Uman GC, Manning PR: Information needs in office practice: Are they being met? Ann Intern Med 1985;103:596-9.
¡ PERO LOS CLÍNICOS REALMENTE NECESITAN INFORMACIÓN! Cuando se les investiga directamente, se muestra que: • Pueden necesitarla hasta 60 veces por semana (dos veces por cada tres pacientes), y podría afectar ocho decisiones clínicas por día. • Pero sólo pueden obtenerla en el 30% de los casos • Y proviene fundamentalmente de “consultas de pasillo” “mis libros de texto están anticuados” “mis revistas demasiado desorganizadas”
LOS PRINCIPALES OBSTÁCULOS • Falta de conocimiento • Falta de habilidades básicas de la MBE: Búsqueda de los mejores conocimientos científicos disponibles Evaluación crítica de la bibliografía disponible (critical appraisal) McAlister FA, Graham I, Karr GW, Laupacis A. Evidence-based medicine and the practicing clinician. J Gen Intern Med. 1999 Apr;14(4):236-42.
RESUMIENDO… • Los clínicos necesitamos información, pero la mayoría de nuestras necesidades no son cubiertas: Nuestros libros de texto no están al día. Nuestras revistas están desorganizadas.
• Como resultado, tanto nuestros conocimientos como la práctica clínica se deterioran (si no hacemos algo para impedirlo!)
VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA • Hace más de 25 años, Wennberg y col. observaron en Vermont (USA) que distintas comunidades utilizaban sus recursos sanitarios de manera muy dispar. • La VPM:
Justificadas (diferencias en los sistemas de salud, recursos disponibles, características de la población, etc) INJUSTIFICADAS: no aportan beneficios, son perjudiciales
para los pacientes e implican una asistencia sanitaria de mala calidad.
• La hipótesis de la incertidumbre: causa principal de las variaciones es el estilo de práctica del profesional ante procedimientos de evidencia ambigua o incompleta sobre su valor. • Hipótesis de la fascinación tecnológica: variaciones guiadas por incentivos de tipo profesional.
http://www.atlasvpm.org/avpm/
SOLUCIONES La práctica clínica puede mantenerse actualizada: 1 Aprendiendo nosotros mismos a ejercer la Medicina Basada en la Evidencia. 2 Buscando y aplicando revisiones médicas basadas en la evidencia. 3 Aceptando protocolos clínicos basados en la evidencia elaborados por nuestros colegas.
MBE: QUÉ ES … • Es el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores y más actuales evidencias o pruebas en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes. • Integrar la maestría clínica individual con la mejor evidencia externa disponible. Ninguna se basta por sí sola: Sin la primera, los riesgos de la práctica son tiranizados por las evidencias externas, porque hasta las evidencias externas calificadas como excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas para un paciente concreto. Sin la segunda, los riesgos de la práctica quedan desfasados en seguida, en detrimento del paciente
…Y QUÉ NO ES • Ni es una 'vieja-historia' ni es imposible de practicar. • No es un "recetario" de medicina. • No es la medicina del recorte de los costes.
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.
MBE, 20 AÑOS DESPUÉS: LOGROS, FRACASOS Y RETOS • Estrategia MBE, 3 pasos: 1. Formular preguntas claras sobre problemas en el manejo de los pacientes. 2. Identificar la información más relevante en la literatura científico-médica. 3. Valorar críticamente los hallazgos, es decir, evaluar su validez y aplicabilidad para tomar decisiones clínicas.
• Niveles de Evidencia Grado de recomendación
Nivel de Evidencia
Tipo de estudio
A
1A
Revisión sistemática de ensayos clínicos controlados (homogéneos entre sí)
1B
Ensayos clínicos controlados (con intervalo de confianza estrecho)
2A
Revisión sistemática de estudios de cohorte (homogéneos entre sí)
2B
Estudio individual de cohortes/ECA individual de baja calidad
3A
Revisión sistemática de casos y controles (homogéneos entre sí)
3B
Estudio individual de casos y controles
C
4
Series de casos, estudios de cohortes/casos y controles de baja calidad
D
5
Opiniones de expertos basados en revisión no sistemática de resultados o esquemas fisiopatológicos.
B
¿HA SERVIDO LA MBE PARA CAMBIAR 1. ¿Cambia la práctica ALGO? Clínica? 2. ¿Produce beneficios en los enfermos? 3. ¿Es útil en la docencia biomédica?
Chesterton: “se ha intentado, se ha encontrado difícil y en un momento determinado se ha abandonado” Hilda Bastian: poco información sobre efectos adversos de aplicar estas metodologías; las RS sacan conclusiones demasiado pronto; algunos clínicos adoptan cambios demasiado rápido; los entusiastas han sido arrogantes y snobs. Aunque ya casi nadie duda que “las intervenciones BMJ 30 Octubre 2004
clínicas basadas en la evidencia, en general, dan
ESTRATEGIA FIABLE
RENTABLE
¿CÓMO BUSCAR INFORMACIÓN BIOMÉDICA EN INTERNET? Objetivo: acceder de modo RÁPIDO y PREFILTRADO a fuentes fiables. Reglas: 1)No acudir directamente a o sin haber pasado antes por las fuentes prefiltradas de evidencia
http://www.tripdatabase.com/ http://www.cochrane.org/ http://www.bibliotecacochrane.com/
http://www.clinicalevidence.bmj.com/ http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/ http://www.infodoctor.org/bandolera/
- Es un metabuscador - Realiza búsquedas en múltiples publicaciones o sitios de MBE y las presenta ordenadas por categoría (RS, GPC…) - Mensualmente
Organización de ámbito mundial Objetivo: preparar, mantener y difundir revisiones sistemáticas actualizadasprincipalmente de ensayos clínicos- sobre la eficacia de la atención sanitaria Trimestral
• Resumen de la evidencia existente en los temas más relevantes. • Sugiere conductas clínicas basadas en la evidencia actual. • Acceso muy rápido a las respuestas de múltiples preguntas clínicas.
• Información resumida de revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados publicados en la literatura médica, que son comentados con un estilo directo y sencillo.
2) Si con lo anterior no hemos encontrado lo que buscábamos podemos acudir a pero por “CLINICAL QUERIES”
Un buscador con filtros metodológicos para búsquedas clínicas
3)En función del objeto de la búsqueda, páginas de “centros de referencia” Si se trata de GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/ SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk/
3) En función del objeto de la búsqueda, páginas de “centros de referencia” Si se trata de GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNCIA National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/ SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk/ Si se trata de MEDICAMENTOS FDA : Food and Drug Administration http://www.fda.gov/
3) En función del objeto de la búsqueda, páginas de “centros de referencia” Si se trata de GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNCIA National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/ SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk/ Si se trata de MEDICAMENTOS FDA : Food and Drug Administration http://www.fda.gov/ Si se trata de ONCOLOGÍA Oncolink http://www.oncolink.org/ http://es.oncolink.org
3) En función del objeto de la búsqueda, páginas de “centros de referencia” Si se trata de GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNCIA National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/ SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk/ Si se trata de MEDICAMENTOS FDA : Food and Drug Administration http://www.fda.gov/ Si se trata de ONCOLOGÍA Oncolink http://www.oncolink.org/ http://es.oncolink.org Si se trata de INFECCIONES Centers for Disease Control and Prevention (CDC) http://www.cdc.gov/
3)
En función del objeto de la búsqueda, páginas de “centros de referencia” Si se trata de GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNCIA National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/ SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk/ Si se trata de MEDICAMENTOS FDA : Food and Drug Administration http://www.fda.gov/ Si se trata de ONCOLOGÍA Oncolink http://www.oncolink.org/ http://es.oncolink.org Si se trata de INFECCIONES Centers for Disease Control and Prevention (CDC) http://www.cdc.gov/ Si se trata de GESTIÓN Y COSTES Centre for Reviews and Dissemination http://www.york.ac.uk/inst/crd/
3)
En función del objeto de la búsqueda, páginas de “centros de referencia” Si se trata de GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNCIA National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/ SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk/ Si se trata de MEDICAMENTOS FDA : Food and Drug Administration http://www.fda.gov/ Si se trata de ONCOLOGÍA Oncolink http://www.oncolink.org/ http://es.oncolink.org Si se trata de INFECCIONES Centers for Disease Control and Prevention (CDC) http://www.cdc.gov/ Si se trata de GESTIÓN Y COSTES Centre for Reviews and Dissemination http://www.york.ac.uk/inst/crd/ Si se trata de SALUD GENERAL EN INTERNET Medline Plus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/
MANUAL DE SUPERVIVENCIA • DISEÑO DEL ESTUDIO Sesgos - Clasificación - Selección - Información - Confusión • MAGNITUD RESULTADOS - Riesgos: Relativo vs Absoluto - “Estadística”: “p” vs IC : “Estadísticamente significativo vs. clínicamente relevante” • VALIDEZ: - Interna - Externa Aplicabilidad
¿TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA? ¡SÍ, PERO CON CAUTELA!
CÓMO SE CALCULAN Y QUÉ SIGNIFICAN LOS NÚMEROS
CAMBIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA ”Knowing is not enough; we must apply. Willing is not enough; we must do” Goethe Probablemente uno de los grandes retos de nuestro entorno asistencial sea la EFECTIVIDAD CLÍNICA. Para promover cambios en la práctica clínica es fundamental: •Proporcionar a los clínicos la información adecuada. •Crear un entorno adecuado que facilite el profesionalismo médico (el reto de la motivación en los sistemas de salud) •Priorizar adecuadamente las intervenciones (“quien mucho coge, poco abarca…”) •Medir lo que hacemos, evaluarlo y mejorarlo. Requiere registros clínicos y estudios observacionales bien diseñados Herramienta: Indicadores clínicos National Quality Measures Clearinghouse www.qualitymeasures.ahrq.gov
20 AÑOS DESPUÉS…LA REVOLUCIÓN SIGUE El crecimiento exponencial de las
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publicaciones biomédicas complejiza la síntesis de información clínica relevante y la toma de decisiones médicas. Calidad deficiente o incierta. Pese al desarrollo de herramientas metodológicas cada vez más sofisticadas, seguimos teniendo limitaciones para responder con certeza algunas preguntas clínicas comunes: Efectividad de la ↓ cifras de CT en prevención 1ª de las ECV Coste-efectividad screening Ca Mama Cifras diana TA en el tto HTA
FIN GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN