Manejo de la Hiperglucemia en el paciente hospitalizado by FormacionAxarquia FormacionAxarquia

MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

DR. FRANCISCO RODRÍGUEZ DÍAZ. R4 MEDICINA INTERNA. DRA. ARACELI CALVO DE MORA REDONDO. MEDICO ADJUNTO MEDICINA INTERNA UGC MEDICINA INTERNA Y ESPECIALIDADES MÉDICAS HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA. ÁREA GESTIÓN SANITARIA ESTE DE MÁLAGA-AXARQUÍA VÉLEZ-MÁLAGA, 13-15 DE ENERO DE 2015.

Justificación. 2

 La hiperglucemia es una manifestación frecuente en los pacientes

hospitalizados dentro y fuera de la unidad de cuidados intensivos.  Asocia a su vez, aumento de morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria.  Etiología multifactorial.  Impacto positivo del control de los niveles de glucosa.

Estudio MIDIA (Medicina Interna y DIAbetes). 3

El 18% de los pacientes ingresados en Medicina Interna presentan hiperglucemia o diabetes. • Más de 100 hospitales de toda España han participado en el estudio MIDIA sobre la atención y el tratamiento que reciben los pacientes ingresados con hiperglucemia. • Las enfermedades cardiovasculares, infecciosas y respiratorias son las principales causas de ingreso hospitalario de las personas con diabetes en los servicios de Medicina Interna. • La edad media de los ingresados es de 76 años, la mayoría tiene una elevada comorbilidad y el 33% presentan algún tipo de dependencia. • El estudio revela también importantes áreas de mejora en los tratamientos a fin de prevenir hiperglucemias, hipoglucemias y otros efectos adversos.

Estudio MIDIA (Medicina Interna y DIAbetes). 4

Estudio MIDIA (Medicina Interna y DIAbetes). 5

El 18% de los pacientes ingresados en Medicina Interna presentan hiperglucemia o diabetes.

NUESTRO HOSPITAL HA PARTICIPADO EN ESTE • Las enfermedades cardiovasculares, infecciosas y respiratorias son las principales causas de ingreso hospitalario de las personas con diabetes en ESTUDIO los servicios de Medicina Interna.

• Más de 100 hospitales de toda España han participado en el estudio MIDIA sobre la atención y el tratamiento que reciben los pacientes ingresados con hiperglucemia.

• La edad media de los ingresados es de 76 años, la mayoría tiene una elevada comorbilidad y el 33% presentan algún tipo de dependencia. • El estudio revela también importantes áreas de mejora en los tratamientos a fin de prevenir hiperglucemias, hipoglucemias y otros efectos adversos.

Motivosâ&#x20AC;Ś. 6

Atención de la diabetes en el hospital. ADA 2014. 7 

Cuando el paciente ingresa al hospital, planificar el alta de la diabetes con instrucciones claras para el control de la diabetes. E.



No se recomienda usar solamente la escala de insulina utilizada mientras el paciente estaba en su domicilio. E.



En la historia clínica de todos los pacientes admitidos en el hospital tiene que figurar claramente el diagnóstico de diabetes. E.



Todos los pacientes con diabetes deben hacerse el monitoreo de la glucemia, y los resultados estar disponibles para todos los miembros del equipo de atención médica. E.



En la mayoría de los pacientes se recomienda una glucemia de 140–180 mg/dl. A.



Para algunos pacientes, el nivel objetivo puede ser más estricto (110–140 mg/dl). C.



Protocolo de insulina intravenosa. E.

Niveles objetivo de glucemia ADA 2014. 8 

Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para los pacientes con comorbilidades graves. E.



El método preferido: Basal-Bolo-Correctora. C.



El monitoreo de la glucosa debe ser iniciado en cualquier paciente sin diagnóstico de diabetes que recibe tratamiento asociado con un alto riesgo de hiperglucemia. B.



Existencia de protocolos en cada hospital. E.



Si al internarse el paciente en el hospital no se dispone de un test HbA1C de 2-3 meses antes, el mismo debe ser solicitado al ingreso. E.



Hacer un test HbA1C en los pacientes con factores de riesgo de diabetes o que presentan hiperglucemia en el hospital. E.



Los pacientes con hiperglucemia en el hospital sin diagnóstico previo de diabetes deben tener un apropiado plan de seguimiento para después del alta. E.

Ingreso. 9

 ¿El paciente es diabético?  ¿Debut diabético?  ¿Va ha requerir tratamiento con corticoides?

Recomendaciones generales. 10

 Objetivo de Glucemia = Entre 80 y 140 mg/dl, siempre por debajo de  1. 2. 

 

180 mg/dl. Monitorización: Hacer glucemia capilar antes de las comidas. Ocasionalmente puede ser necesario hacer glucemia 1 – 2 horas después de las comidas, a las 23 horas y de madrugada. Para pacientes con enfermedad terminal y/o con limitada expectativa de vida ó en alto riesgo de hipoglucemia, glucemias menores a 200 mg/dl son razonables. Para evitar hipoglucemias, se sugiere que la terapia antidiabética sea re-evaluada cuando los valores de glucemia sean menores a 100 mg/dl. Si son menores de 70 mg/dl, obligan a replantear las dosis utilizadas.

Transición desde el hogar al hospital. 11

 Es recomendable el uso de Insulinoterapia como el método preferido

para alcanzar control metabólico en el paciente hospitalizado con hiperglucemia.  Se recomienda la discontinuación de agentes orales hipoglucemiantes y la iniciación de insulino-terapia para la mayoría de pacientes con DM2 admitidos en el hospital.  Pacientes tratados previamente con insulina, deben recibir dosificación ajustada al estado clínico como forma de reducir el riesgo de hipoglucemias.

Dietas. Dietas controladas en energía. 12

Manual de Utilización del Código de Dietas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga, Agosto 2012. • Dietas sin azúcar solubles, bajas en grasas saturadas y ricas en fibra. • Las constituyen preparaciones simples (caldos, sopas, verduras,

hervidos, vapor, planchas y hornos). • Lleva todos los día ensalada y/o verdura en almuerzo y cena. • El postre es a base de frutas o yogurt desnatado…. • Están adaptadas al protocolo de diabetes hospitalaria (pauta basal-

bolo): la fruta se suprime a media mañana y se pasa al desayuno y en la merienda se da únicamente un lácteo, una infusión (sin pan). • 1.200, 1.600 y de 2.ooo calorías.

Dietas. Ejemplo de nuestro Hospital. 13 1.500 Calorias. 1. Desayuno:  Primero: Café con leche y sacarina.  Segundo: Pan integral con aceite. 2. Comida:  Primero: Sopa minestrone.  Segundo: Pez Limón con menestra imperial.  Postre: Fruta natural 200 grs  Suplemento: Pan diabético. 3. Merienda:  Primero: Café con leche y sacarina.  Segundo: Manzana asada o galletas. 4. Cena:  Sopa de pasta.  Hamburguesa con patatas y guisantes.  Yogurt desnatado. 

Seleccionar las calorías que queremos dar a nuestros pacientes.

Selección del tratamiento hipoglucemiante. 14

Antidiabéticos orales:  No hay datos sobre la eficacia y seguridad de los antidiabéticos orales o los análogos de GLP-1 inyectables en el paciente hospitalizado.  La metformina es especialmente problemática porque durante la estancia hospitalaria es frecuente la aparición de contraindicaciones (acidosis láctica).  Los antidiabéticos orales podrían mantenerse en pacientes clínicamente estables que previamente estuvieran bien controlados con terapia oral, que mantengan durante el ingreso una ingesta regular y que no presenten nuevas contraindicaciones para su uso.

Selección del tratamiento hipoglucemiante 15

Insulinas:  La insulina es el tratamiento de elección en el diabético hospitalizado y obviamente el único válido en el caso de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 u otras circunstancias que hagan sospechar de insulinodeficiencia.  El tipo de pauta insulínica a elegir dependerá del tratamiento previo del paciente, de su situación clínica y de los niveles de glucemia.

Tipos de Insulina. 16 Insulinas de acción ultrarrápida. (Humalog®, Novorapid® o Apidra®)  Comienzan a ser activas a los 10-15 minutos de haberse pinchado. Su pico de actividad es a los 30-90 minutos y duran entre 3 y 4 horas. Su perfil de acción para cubrir las comidas es el más parecido a la insulina liberada por el páncreas de una persona sin diabetes. Insulina de acción rápida. (Humulina Regular® y la Actrapid®. )  Comienza a ser activa a los 30-60 minutos de haberse pinchado. Su pico de actividad es a las 2-3 horas y su duración es de 5-7 horas. Se utiliza para cubrir las comidas, aunque su perfil de acción no se ajusta demasiado a la forma de actuar de la insulina liberada por el del páncreas de una persona sin diabetes. Insulinas de acción intermedia. (Se emplean como insulina basal. Existen dos tipos diferentes:) 1. Insulina NPH e insulina NPL. Tiene un pico de acción entre 4 y 7 horas después de haberse pinchado y comienza a ser activa a la 1-2 horas. 2. Insulinas de acción lenta o prolongada.  Insulina Levemir®. Es menos variable en su actividad que la insulina NPH y que la Lantus, y no tiene un pico de actividad marcado. Su duración es de hasta 24 horas.  Insulina retardado Lantus®. Su comienzo de actividad es a la 1-2 horas. Tiene más variabilidad en su absorción que la insulina Levemir® y menos que la NPH. Insulinas combinadas.  Tienen el inconveniente de que el porcentaje de cada insulina es fijo y no se pueden modificar las insulinas individualmente.

Tipos de Insulina. 17 Insulinas de acción ultrarrápida. (Humalog®, Novorapid® o Apidra®)  Comienzan a ser activas aComienzan los 10-15 minutos dePico haberse es a los 30-90 de pinchado. Su pico de actividad Variabilidad Duración minutos y duran entre 3 y 4 horas. acción para cubrir las comidas es el más parecido a la efectoSu perfil de actividad absorción insulina liberada por el páncreas de una persona sin diabetes. Insulina Humalog/ de acción rápida. (Humulina y la Actrapid®. ) 10-15 Regular® 30-60 3-4  Comienza a ser activa a los minutos 30-60 minutos de minutos haberse pinchado. Su horas pico de actividad es a las 2-3 horas Novorapid y su duración es de 5-7 horas. Se utiliza para cubrir las comidas, aunque su perfil de acción no se ajusta demasiado a la forma 30-60 de actuar de la insulina liberada por el del páncreas de una persona sin Regular 2-3 horas 5-7 horas diabetes. minutos

1-2 horas 4-10 horas 12-15Existen horas dos tipos68% Insulinas deNPH acción intermedia. (Se emplean como insulina basal. diferentes:) 1. Insulina NPH e insulina NPL. Tiene un pico de acción entre 4 y 7 horas después de haberse 6-7 horas pinchado y comienza a ser activa a la 1-2 horas. Levemir 2-3 horas 16-24 horas 27% 2. Insulinas de acción lenta o prolongada. (poco)  Insulina Levemir®. Es menos variable en su actividad que la insulina NPH y que la Lantus, y no tiene 6-7 horas Lantus 2-3 Su horas 20-24 horas 48% un pico de actividad marcado. duración es de hasta 24 horas. (poco)  Insulina retardado Lantus®. Su comienzo de actividad es a la 1-2 horas. Tiene más variabilidad en su absorción que la insulina Levemir® y menos que la NPH. Insulinas combinadas.  Tienen el inconveniente de que el porcentaje de cada insulina es fijo y no se pueden modificar las insulinas individualmente.

Dosis inicial. 19

Tipos de pautas de insulinizaci贸n/distribuci贸n de las dosis de insulina 22

Pautas. 23

Pautas móviles, a demanda, con insulina regular administrada cada 4-6 horas (sliding scales).  Estas pautas no simulan la secreción fisiológica de insulina.  Tratan la hiperglucemia en lugar de prevenirla.  Carecen de evidencias que soporten su uso.  No han demostrado beneficio clínico y son especialmente peligrosas en los pacientes con diabetes tipo 1.  Además, se prescriben de forma muy variable y no han mostrado beneficios incluso con prescripciones estandarizadas.  Estas pautas únicamente tendrían sentido en casos puntuales de diabéticos controlados con dieta.

Pautas. 24  “Basal-bolus preprandial con corrección”.

Situaciones especiales 1. 25

Pacientes con nutrición enteral ó parenteral.  Debe hacerse seguimiento metabólico a este grupo de pacientes aunque no tengan antecedentes de DM2.  Si alcanzando la meta calórica requerida, no se alteran las glucemias por más de 24-48 horas, la monitorización puede suspenderse.  Se recomienda el inicio de esquema de Insulina en pacientes con ó sin antecedente de DM2 que tengan hiperglucemia (>140 mg/dl) y que demuestren un requerimiento persistente de insulina de corrección por más de 12 a 24 horas.

Situaciones especiales 2. 26

Control peri-operatorio de glucemia.  Todo paciente con DM1 que sufra procedimiento quirúrgico mayor ó menor debe recibir infusión de insulina ó insulina basal con bolos de insulina si son necesarios para evitar la hiperglucemia durante el período peri-operatorio.  Suspender los antidiabéticos orales ó inyectables no insulínicos antes de la cirugía, iniciando Insulina en aquellos que desarrollen hiperglucemia durante el período perioperatorio.  Tras la cirugía, y cuando se considere instituir esquema de insulina subcutaneo, se recomienda que sea la dosificación basal de Insulina sea la preferida.

Situaciones especiales 2. 27

Situaciones especiales 2. 28

Situación especial 3. Diabetes inducida por glucocorticoides. 29

Generalidades.  Se recomienda seguimiento metabólico en pacientes con o sin historia de diabetes que vayan a recibir terapia corticoide. Puede descontinuarse éste seguimiento si el paciente tiene BMTest <140 mg/dl durante 24-48h consecutivas.  Si el paciente con terapia con esteroide presenta hiperglucemias, iniciar terapia insulínica.  A aquellos pacientes con hiperglucemias graves que no alcancen control metabólico con dosificación fija de insulina, les está indicada la Infusión de Insulina.

Situación especial 3. Fisiopatología de la hiperglucemia inducida por los glucocorticoides. 30  Reducción de la captación de glucosa por resistencia a la insulina hepática y  



periférica, inhibición de la secreción de la insulina: hiperglucemia postpandrial. Depende del tipo de glucocorticoide utilizado, así como de la dosis y frecuencia de la administración. Los corticoides de acción intermedia (prednisona y metilprednisolona) tienen un pico de acción a las 4–8 h y una duración de acción de aproximadamente 12–16 h. En los pacientes sin diabetes, y en aquellos con diabetes bien controlada, la hiperglucemia inducida por glucocorticoides de acción intermedia en dosis matutina se caracteriza por una ausencia o mínima elevación de la glucemia en ayunas. Aumento exagerado de las glucemias postpandriales, especialmente después de la comida, lo que determina hiperglucemias por la tarde y noche.

Situación especial 3. Fisiopatología de la hiperglucemia inducida por los glucocorticoides. 31

 En estos casos deberemos seleccionar las medidas

terapéuticas con efecto hipoglucemiante preferente por la tarde y escaso o nulo en la madrugada para evitar la hipoglucemias.  Cuando estos preparados corticoideos se utilizan a dosis de dos o más veces al día, la hiperglucemia dura las 24 h, pero mantiene un predominio postpandrial.  Los glucocorticoides de acción prolongada, como la dexametasona, tienen un efecto hiperglucemiante más prolongado.

Situación 3. Cribado y diagnóstico de la hiperglucemia inducida por corticoides. 32

 Mayor sensibilidad para diagnosticar a estos pacientes en mono dosis

matutina es la glucemia postprandial de la comida y la prepandrial de la cena, siendo esta última más fácil de estandarizar.  Todo paciente en el que se indique tratamiento con dosis medias-altas de glucocorticoides de acción intermedia por la mañana, debería monitorizarse la glucemia capilar antes de la cena durante los 2–3 primeros días de tratamiento.  El diagnóstico de la diabetes esteroidea se establecerá si la glucemia basal es superior a 126 mg/dl o si la glucemia en cualquier momento es mayor o igual a 200 mg/dl.  El tratamiento de la hiperglucemia inducida por corticoides debe plantearse cuando los valores de glucemia capilar preprandiales son mayores de 140 mg/dl.

Situación 3. Tratamiento Diabetes Esteroidea. 33

 En los pacientes con glucocorticoides de acción intermedia en

monodosis matutina y sin tratamiento previo con insulina, se puede iniciar insulina NPH/NPL/bifásica antes del desayuno, manteniendo los hipoglucemiantes orales.  Agentes orales: Hiperglucemias leves <200 mg/dL, en pacientes sin diabetes o con diabetes conocida y adecuadamente controlada con agentes orales o medidas higiénico dietéticas.  Insulina (distintos tipos): Hiperglucemia superior a 200 mg/dL.  Corticoides de larga duración: una dósis de insulina glargina o 2 dósis de insulina detemir. Otra opción es la administración de dos dosis de insulina NPH/NPL.

Situación 3. Tratamiento Diabetes Esteroidea. 34  Previamente con insulina: modificar la pauta habitual. 1. 1 dosis nocturna de insulina NPH/NPL/bifásica/glargina/detemir : se puede

mantener la pauta habitual y añadir insulina NPH/NPL/bifásica matinal. 2. 2 dosis de insulina NPH/NPL/bifásicas, se puede mantener la pauta habitual y aumentar la dosis matutina en un 20–30%, o según la dosis de corticoides. 3. Múltiples dosis de insulina o bomba de infusión subcutanea: aumentar la dosis de insulina preingesta en torno a un 20% en el desayuno y 30% en la comida y en la cena.

Situaci贸n 3. Tratamiento Diabetes Esteroidea. 35

Insulina I.V. 36

Insulina I.V. 37

Insulina IV. 38

Insulina I.V. 39

Hipoglucemias. 40

Protocolo Umpierrez 2014. 41

 Pacientes con una HbA 1c <7% (53,0 mmol / mol) puede ser dado de alta

con el mismo tratamiento preadmisión (agentes orales o insulina).  Aquellos con HbA 1c entre 7 y 9% (53,0 a 74,9 mmol / mol) pueden ser alta con la combinación de agentes orales más la mitad de la dosis de insulina basal que se le estuviese administrando en el Hospital.  Pacientes con HbA 1c > 9% (74,9 mmol / mol) puede ser alta con agentes orales y el 80% de la dosis de insulina basal que se le estuviese administrando en el Hospital o en un régimen de insulina bolo basal. Hospital Discharge Algorithm Based on Admission HbA1c for the Management of Patients With Type 2 Diabetes Umpierrez, Guillermo E.1; Reyes, David1; Smiley, Dawn1; Hermayer, Kathie2; Khan, Amna3; Olson, Darin E.1,4; Pasquel, Francisco1; Jacobs, Sol1; Newton, Christopher1; Peng, Limin5; Fonseca, Vivian3 Diabetes Care Número: Volume 37(11), November 2014, p 2934–2939

Transición del hospital a la casa. 42

 Asegurar una transición segura entre hospital y paciente ambulatorio.  La medición de la HbA 1c al ingreso es muy útil para la adaptación del

régimen de tratamiento en el momento del alta hospitalaria.  La ADA recomiendan el uso de la insulina para la mayoría de los pacientes con diabetes durante la estancia en el hospital.  Para los pacientes con antecedentes de diabetes con un control aceptable y con una HbA 1c dentro del rango, los antidiabéticos orales se pueden reiniciar.  En los pacientes con control subóptimo se debe intensificar la terapia, ya sea por la adición o aumento de los antidiabéticos orales, a través de la adición de insulina basal, o en un régimen de insulina bolo basal.