MANEJO CLÍNICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ( SAEI 2007 )
UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2009
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La infección del tracto urinario (ITU) ocasiona una importante morbimortalidad, y por tanto un elevado coste sanitario.
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Están apareciendo resistencias a diferentes antimicrobianos de uso común en el tratamiento empírico de la ITU.
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Es necesario una revisión de las principales pautas terapeúticas recomendadas, con el fin de realizar un uso más racional de los antibióticos.
Definiciones •
Bacteriuria: Presencia de bacterias en orina Bacteriuria significativa: ≥ 100000 u.f.c./ml
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Bacteriuria asintomática: Presencia de bacteriuria significativa en un paciente sin síntomas urinarios.
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ITU inferior: incluye cistitis, uretritis y prostatitis.
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ITU superior o pielonefritis: la infección afecta a pelvis y parénquima renal.
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ITU no complicada: afecta a pacientes sin alteraciones del tracto urinario.
โ ข
ITU complicada: afecta a pacientes - alteraciรณn anatรณmica o funcional del tracto urinario - embarazadas - hombres - inmunodeprimidos - manipulaciรณn urolรณgica reciente - sondados - causada por microorganismos multiresistentes
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ITU recurrentes (≥ tres episodios al año ). Se diferencian: - Recidivantes: causadas por el mismo microorganismo y se presenta en las dos primeras semanas de la aparente curación. - Reinfección: causada por distinto microorganismo.
Factores de riesgo •
La ITU es una enfermedad común y más frecuente en mujeres: - Mujeres premenopáusicas: embarazo, relaciones sexuales, uso de diafragma o espermicidas y una ITU previa ( 25% presentarán ITU recurrentes) - Mujeres postmenopáusicas: incontinencia urinaria, diabetes, enfermedad neurológica y la hipoestrogenemia.
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Varones: aparece a una edad más avanzada, en relación a alguna anomalía anatómica o disminución de la actividad bactericida prostática.
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Sonda vesical: es un factor de riesgo especial de ITU La ITU asociada a sondaje es la infección nosocomial más frecuente y la duración del sondaje un factor determinante. Múltiples factores ( edad avanzada, inmunosupresión, antibioterapia) contribuyen a que los sondados sean reservorio de microorganismos resistentes, transmisibles a otros pacientes y de difícil tratamiento.
Etiología •
Son monomicrobianas en el 95% de los casos.
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En mujeres jóvenes, con ITU no complicada ni recurrente, el E. coli es el responsable en la mayoría de los casos.
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En mujeres embarazadas, además del E. coli se aisla con frecuencia el Streptococcus agalactiae.
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En ITU complicadas y en >50 años, además del E. coli ( más frecuente), son más prevalentes Enterococcus, Klebsiella, Proteus, Streptococcus y Pseudomona.
Síndromes clínicos •
Cistitis: Disuria, polaquiuria, tenesmo, ocasionalmente dolor suprapúbico o hematuria. Traduce la infección del tracto urinario inferior.
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Pielonefritis: Fiebre alta, dolor y/o puñopercusión en fosas renales (+) y habitualmente con síntomas de cistitis y con menor frecuencia náuseas y vómitos y presencia de bacteriuria significativa. Hasta un 30% de los pacientes sólo presentan síntomas de cistitis (Pielonefritis sbclínica) El 20-30% de los casos se acompaña de bacteriemia ( ⅓ desarrolla shock séptico)
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ITU en ancianos: Pueden presentar síntomas atípicos: alteración del sensorio, disnea o delirio. La posibilidad que un anciano con fiebre alta tenga bacteriuria es muy alta, pero sólo un 10% de los ancianos con fiebre y bacteriuria tienen una infección sintomática de orina.
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Infección urinaria asociada a sondaje vesical: Se define como un recuento de ≥ 10² u.f.c./ml. en una muestra recogida de la sonda vesical, acompañadad de síntomas de cistitis y/o pielonefritis.
Diagnóstico •
Recogida de la muestra de orina: - Primera orina matinal o en su defecto orina que haya permanecido en la vejiga durante 2-4 horas.
- En pacientes portadores de sonda vesical, la recogida de la muestra se efectuará con aguja, previa desinfección del lugar de la sonda donde vaya a pincharse. La orina se procesará en las 2 horas siguientes a su obtención y en las primeras 24 horas si se refrigera a 4ºC.
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Cultivo: Está indicado en: - Embarazadas - ITU complicadas - ITU recurrentes - Fracaso terapéutico - Enfermos con Pielonefritis aguda El urocultivo tras el tratamiento se realizará en: - Embarazadas - Pacientes con anomalías anatómicas del sistema urinario - ITU recurrentes
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“Bacteriuria significativa”: recuento ≥100.000 u.f.c./ml. - En pacientes sondados y en mujeres con síntomas de cistitis o pielonefritis ≥ 10² u.f.c./ml. - En varones sintomáticos ≥ 10³ u.f.c./ml.
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“Bacteriuria asintomática”: - Mujeres: dos recuentos consecutivos ≥ 100000 u.f.c./ml. - Varones: un sólo cultivo con ≥100000 u.f.c./ml. - Sondados : un sólo cultivo con ≥10² u.f.c./ml.
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Examen microscópico de la orina: La mayoría de los pacientes con bacteriuria tendrán piuria: ≥10 leucocitos/ml.
Tratamiento •
Bacteriuria asintomática : debe tratarse en - Mujeres embarazadas: Fosfomicina Trometamol: una dosis de 3 gr. Otras alternativas ( 3-7 días): Amoxicilina-clavulánico: 250 mg./ 8 horas Cefalexina: 250 mg./ 6 horas Cefadroxilo: 500 mg./ 12 horas - En pacientes que vayan a someterse a una resección prostática u otra intervención urológica que suponga sangrado de la mucosa.
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Bacteriuria asintomática ( cont.): No se tratará en: - Mujeres premenopáusicas no gestantes - Diabéticos - Ancianos - Enfermos con lesiones medulares - Sondados - No existen recomendaciones para pacientes trasplantados Tampoco debe tratarse la candiduria asintomática, excepto en: - Neutropénicos - Trasplantados - A los que se le vaya a realizar cirugía urológica
Cistitis aguda •
En mujeres jóvenes, no embarazadas y con cistitis no complicada, se recomienda tratamiento empírico: 1ª elección: Fosfomicina-Trometamol: monodosis de 3 gr. Alternativa: - Amoxicilina clavulánico: 250 mg./ 8 horas - 5 días - Ciprofloxacino: 250 mg./ 12 horas - 3 días - Cefuroxima: 250 mg./ 12 horas - 5 días - Cefixima: 400 mg./ 24 horas - 3 días. - Nitrofurantoina: 50-100 mg./ 6-12 horas - 7 días En mujeres mayores se recomiendan 7 días de tratamiento
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En mujeres con cistitis complicada y en embarazadas, se recomienda: - Cultivo previo al tratamiento - Tratamiento durante 7-10 días. - Cultivo a las 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento
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En varones, se recomienda: - Descartar uropatía obstructiva ( pielografía, ecografía potmiccional) - Cultivo previo al tratamiento - Tratamiento durante 7-10 días
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En recidivas, se recomienda: - Cultivo previo al tratamiento - Tratamiento antibiótico durante 14 días
Pielonefritis aguda El tratamiento debe ir precedido de urocultivo y se mantendrá durante 14 días •
No complicada y buena tolerancia oral: - Tratamiento oral ambulatorio - Inicio de tratamiento parenteral durante 12-24 horas en Observación, seguido de tratamiento oral. Se puede utilizar: Amoxicilina clavulánico: 500 mg./ 8 horas Cefuroxima: 500 mg./ 12 horas Cefixima: 400 mg:/ día Ciprofloxacino: 500 mg./ 12 horas ( para pacientes sin antibioterapia previa ).
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En pielonefritis grave, complicada , embarazadas o que no hayan respondido al tratamiento oral Ingreso hospitalario y tratamiento antibiótico I.V. En las de origen extrahospitalario, se recomienda: - Ceftriazona : 1-2 gr./ día - Amoxicilina clavulánico : 1 gr./ 8 horas Si se sospecha multiresistencia: (asociados o no a aminiglicósidos) - Aztreonam : 3-6 gr. / día - Cefepime: 2-4 gr./ día - ceftazidima: 3-6 gr./ día Si se observan cocos gram +: añadir Ampicilina ( 12 gr./ día ) Si shock séptico: añadir Ampicilina y Amikacina. Otra alternativa es Piperacilina- Tazobactan en monoterapia ( 18 gr./ día )
Pielonefritis aguda de origen nosocomial ( se tendrá en cuenta la frecuencia de Pseudomona aeruginosa, por la alta mortalidad que conlleva): - Ceftazidima, Cefepime, Piperacilina- Tazobactan, Aztreonam, Imipenem, asociados o no a un Aminoglicósido. - Si se sospecha enterococo se añadirá Ampicilina.
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Cuando se disponga de Antibiograma, se optará por el antibiótico de menor coste. Tras la defervescencia del cuadro, se cambiará a vía oral, sin tener que utilizar el mismo antibiótico, y se podrá dar el alta Si una pielonefritis correctamente tratada, no responde al tratamiento en 34 días, hay que sospechar complicaciones y realizar estudios de imagen.
Infección urinaria recurrente Antes del tratamiento, realizar cultivo para aislar el microorganismo y determinar su sensibilidad.
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Recidiva: - Si la antibioterapia previa fue inferior a 14 días, se administrará el mismo tratamiento durante 14 días. - Si la antibioterapia previa fue de 14 días, se recomienda tratamiento durante 4-6 semanas. También se recomienda esta pauta: - Más de 2 recidivas - Ancianos - Diabéticos - Receptores de trasplantes
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Los antibióticos recomendados son : Amoxicilina-clavulánico, cefalexina, TMP-SMX, ciprofloxacino o nitrofurantoina.
- Si la recidiva se produce tras terapia prolongada, se aconseja profilaxis nocturna durante al menos 6 meses: Fosfomicina-Trometamol: 3 gr./ 10 día. Nitrofurantoina: 50 mg./ día
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Reinfecciones: - Infrecuentes: ( < 3 episodios al año ) Se consideran ITU aisladas - Frecuentes: ( ≥3 episodios al año ) Profilaxis nocturna durante 6 meses con cultivos bimensuales. Si la reinfección aparece durante el tratamiento profiláctico, se ha de optar por otro antimicrobiano. Si aparece tras la profilaxis, se recomienda prolongarla de 1-2 años
Infecciones urinarias en pacientes sondados •
Bacteriuria asintomática: - No requiere tratamiento - Suele ser suficiente retirar o cambiar de sonda.
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Cistitis aguda: - Retirar o cambiar la sonda y toma de muestra para cultivo - Hasta disponer de antibiograma: Fosfomicina, Amoxicilina-Calvulánico, Cefixime o Nitrofurantoina - La duración del tratamiento será de 7-10 días
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Pielonefritis aguda: - Retirar o cambiar la sonda - Toma de muestras para urocultivo y hemocultivos (2)
- El tratamiento se mantendrá durante 14 días - Si no hay criterios de gravedad, la recomendaciones de tratamiento serán las mismas que para pacientes no sondados. - Si hay shock séptico, se iniciará tratamiento empírico por vía parenteral con: Ceftazidima o Cefepime + Ampicilina + Amikacina Alternativa: Piperacilina-Tazobactam, Imipenem o Meropenem en monoterapia - Se realizará el paso a vía oral lo antes posible y según antibiograma.
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Candiduria: - Retirada o sustitución de la sonda - El tratamiento estará indicado en : ~ Infecciones sintomáticas ~ Pacientes neutropénicos ~ Pacientes trasplantados ~ Pacientes con manipulaciones urológicas Fluconazol : 200 mg./ día durante 7-14 días - No es necesario realizar cultivo postratamiento, amenos que persistan o reaparezcan los síntomas