Caso Clínico II
Varón de 83 años derivado desde consulta de Hematología a urgencias por disnea con sospecha de TEP Vs IC Dra. Inmaculada Ballesteros Martín Dr. José María Barceló Valcárcel Dra. Judit Constán Rodríguez
UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas. Hospital Comarcal de la Axarquía Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
Motivo de Consulta Varón de 83 años derivado desde consulta de Hematología a urgencias por disnea con sospecha de TEP Vs IC
RESUMEN HEMATOLOGÍA • MdC: Revisión de Mieloma IgA. Junio 2013 • AP: NAMC. Hipoacusia neurosensorial. Poliposis colónica. Hemorroides internas. Hiperplasia Benigna de próstata. IRC (creat. 2 mg/dl). IQx: cadera izquierda, herniorrafia inguinal izquierda. Diagnosticado en Junio 2010 de Mieloma Múltiple IgA kappa estadío IIIB, IPI 3. Al diagnóstico: Hb 8.8, creat 7.8, proteínas totales 9.8, albúmina 1.9, pico Monoclonal IgA kappa de 3.89 g/dl, IFE orina sin cadenas Ligeras, AMO 35% cel.plasmáticas, mapa óseo con lesiones craneales en columna dorsal distal, iliaco derecho y arcos costales derechos. 1ª línea: Bortezomib-dexametasona y zometa. 6 ciclos, fin en Noviembre 2010. Muy buena respuesta parcial. 2ª línea: Lenalidomida- DXT, inicio en Agosto 2011. Buena respuesta (no paraproteína hasta octubre 2012) . Buena tolerancia, aunque requirió EPO y G-CSF. Neuropatía y toxicidad gastrointestinal. Ingreso en Mayo 2013 en MI por Síndrome Febril sin foco con pancitopenia (lenalidomida).
Se requieren los 3 criterios :
CRITERIOS DX de MM
1. Plamocitosis monoclonal en médula ósea > 10% y/o presencia de plasmocitoma biopsiado. 2. Presencia de paraproteina monoclonal en el suero o en la orina2 3. Disfunción orgánica en relación con el mieloma (1 o más criterios)3 C} Elevación del calcio por encima de 10,5 o por encima de lo normal R} Insuficiencia renal (Creatinina mayor de 2 mg/dl) A} Anemia (Hemoglobina menor de 10 gr/dl) o 2 gr/dl por debajo de la normalidad. B} Lesiones líticas u osteoporosis4
1) Estos criterios identifican los estadíos I-B y los estadíos II y III A/B de Durie y Salmon. El estadío I-A queda como Mieloma Indolente. 2) Si no existe una paraproteína monoclonal, entonces se considera un 30% de células plasmáticas y/o biopsia de plasmocitoma. 3) Ocasionalmente pueden ocurrir otros tipos de disfunción orgánica que son suficientes para el diagnóstico, siempre y cuando estén en relación con el mieloma. 4) Si se trata de una lesión única biopsiada o de osteoporosis sin fracturas, se requiere un 30% de infiltración por células plasmáticas en la médula ósea.
VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA • EA: Disnea progresiva de mínimos esfuerzos hasta hacerse de reposo desde hace aprox. 1 mes, con sensación febril no termometrada y gran astenia que dificultad su actividad diaria. Tos con expectoración amarillenta. Sin dolor costal ni hemoptisis. No dolor gemelar.
• EXPLORACIÓN: TA 100/60, FC 100 lpm, SaO2 98%, taquipneico en reposo, Tª 37ºC. Peso 60 kg. Consciente, orientado, palidez cutáneomucosa marcada. CYC: No IY. ACR: Rítmico. Crepitantes secos bibasales. ABDOMEN: Blando y depresible, no doloroso, no se palpan megalias, peristalxis conservada. EXTREMIDADES: Pulsos débiles con buena perfusión distal. Hematomas superficiales, piel frágil. Signos de insuficiencia venosa crónica en miembros inferiores. No signos de TVP ni edemas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• EKG: Ritmo sinusal a 100 lpm. • Rx Tórax: Sin alteraciones significativas. • Analítica completa. Proteinograma. Orina 24 horas • Frotis
Noviembre 2012
Enero 2013
Mayo 2013 Ingreso
Mayo 2013 Alta
Junio 2013
Creatinina (mg/dl)
1.73
1.83
2.9
1.27
1.95
Hemoglobina (g/dl)
12.9
11.9
7.5
9.3
7.7
Hierro (mcg/dl)
145
49
17
23
Ferritina (ng/ml)
217
316
3.519
2856
Leucocitos
9.880
1.830
790
3.880
1200
Neutr贸filos
6.940
690
300
3.220
600
Plaquetas
133.000
120.000
16.000
54.000
20.000
Transaminasas FROTIS
normales
Pancitopenia Severa
alteradas Citopenias comprobadas. Sin displasias.
PROTEINOGRAMA
Enero 2013
Junio 2013
Proteínas totales
5.5
6.1
Albúmina
3.6
2.6
Gammaglobulinas
0.4
1.9
IgG
287
1845
IgA
58
60
IgM
44
282
Cad. L kappa
109
375
Cad. L lambda
72
460
Hipergammaglobulinemia IgG Policlonal
• Bioquímica: Ca corregido 7.34 mg/dl, Na 135, K 3.1, Cloro 104, P 1.6 ( 2.7-4.5 mg/dl), Mg 1.3 (1.45-2.67), PCR 50. HIPO-iones. Perfil hepático: AST 109, ALT 87, GGT 65, bilirrubina normal. Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipopotasemia. Hipertransaminasemia.
• GAB: pH 7.48, pCO2 21, pO2 138, HCO3 14, EB -8.1, SaO2 99%. Metahemoglobina, carboxihemoglobina y oxihemoglobina normal. Alcalosis Respiratoria
• Coagulación: Dímero D 4.89 mg/l (<0.5) • Sedimento de orina y Orina 24 horas: pH 5 (ácido), densidad 1020 (1010-1020). Normal. • Ecografía abdominal: Cambio con respecto a previa de Mayo 2013 Esplenomegalia 14.7 cm.
RESUMEN Varón de 83 años con Mieloma Múltiple IgA sin tratamiento actualmente desde hace un mes, que presenta disnea de mínimos esfuerzos hasta hacerse de reposo, de inicio progresivo, de 4 semanas de evolución con sensación febril y astenia. Desde el punto de vista analítico: Pancitopenia severa. Ferritina alta, hierro bajo. Hipergammaglobulinemia IgG policlonal. Hipertransaminasemia. Hipo-iones: Ca, Mg, P, K. Alcalosis Respiratoria Dímero D elevado. Esplenomegalia.
ABORDAJE INICIAL • Acude por disnea de reposo y se encuentra taquicárdico, taquipneico, hipotenso. Alcalosis respiratoria y dímero D elevado. Se sospecha TEP y se solicita gammagrafía V/P (por IR). Se anticoagula en espera de PPCC.
• Acude por disnea, como antecentes enfermedad neoplásica MM con IRC y pancitopenia severa. Se sospecha progresión del mieloma Vs SMD Vs efectos QT. Se solicita biopsia MO. Lenalidomida: QT oral. Indi en MM y SMD. Efectos secundarios más frecuentes: anemia, neutropenia, trombopenia, rashNET, gastrointestinales. Alerta por eventos trombóticos (revlimid®). SMD=Sindrome MieloDisplásico: Anomalías clonales de la médula ósea que afecta a la maduración de una o más líneas hematopoyéticas. Desde anemia a pancitopenia, pueden observase blastos en más o menos proporción. La mayoría edad avanzada. El diagnostico es citomorfológico. Clinica inespecífica en rel. Con citopenias (sde anémico, infecciones, diátesis hemorrágica). Progresión del mieloma. Raro sin pico monoclonal, sin proteinuria, sin empeoramiento de la FR.
• Gammagrafía V/Q: Sin TEP. Compatible con neumopatía crónica. Siguiente paso Alcalosis respiratoria Acidosis metabólica (Acidosis tubular renal tipo II ) Déficit de reabsorción de bicarbonato en TCP junto al resto de iones Corrección iónica con fosfato dipotásico, sulfato de magnesio, gluconato cálcico y cloruro potásico. EVOLUCIÓN: Pico febril 38ºC Hemocultivos positivos a Pseudomona aeruginosa Transfusión de hematíes y neupogen.
Biopsia de Médula Ósea Se observan incontables leishmanias. Se inicia tto con anfotericina B liposomal (ambisome) a dosis de inmunodepresión y ajustado a función renal. Serología positiva a leishmania donovani IgG 1/80
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Pancitopenia: Centrales o periféricas. • Centrales:
Por hiperesplenismo (leishmaniasis, HTPortal, tricoleucemia, sarcoidosis) Por infecciones (B19, VEB, VIH) Por mec. Autoinmunes (PTT, conectivopatías)
• Periféricas:
Aplasia medular Primaria o Secundaria a radiaciones, fármacos o virus. Infiltración medular (MTS, linfoma, sarcoidosis) Enfermedad medular (Mieloma, leucemia aguda, SMD, MW, MI, HPN, Sindrome hemofagocitico)
• Hipergammaglobulinemia Policlonal: Por inflamación crónica o aguda en su fase tardía. Si se acompañan de hipoalbulinemia han de considerarse patológicas. -Hepatopatía: Cirrosis viral IgG/ Hepatopatía alcohólica IgA e IgG CBP IgM -Infecciones crónicas: brucelosis lepra lepromatosa TBC, Endocarditis infecciosa subaguda y crónica, leishmaniasis visceral, histoplasmosis, linfogranuloma venéreo. -Conectivopatías y vasculitis: AR, LES, esclerodermia, vasculitis por hipersensiblidad, PAN, etc.
• Esplenomegalia: - Infecciosa o parasitaria: Mononucleosis infecciosa, septicemia bacteriana, TBC, -
leishmaniasis, paludismos, SIDA, hepatitis viral, sífilis congénita, endocarditis bacteriana, tripanosomiasis, histoplasmosis diseminada. Hematológicas: Síndromes hemolíticos, SMPC (LMC, PV, TE, MI), SLP, Alteraciones del sist. Mononuclearfagocítico. Hepatógenas o por HTPortal Por transtornos de la inmunoregulación: AR (sde de felty), LES, linfadenopatía angioinmunoblástica, reacciones a fármacos con sde de enf. Del suero. Variadas: Sarcoidosis, amiloidosis, tumores vasculares, beriliosis, tirotoxicosis, inducida por silicona. Esplenomegalia Gigante: LMC, MI, leishmaniasis, leucemia prolinfocítica,tricoleucemia, talasemia minor, malaria crónica, enfermedad de Gaucher y Nieman-Pick.
LEISHMANIASIS VISCERAL Enfermedad parasitaria por leishmania spp, es un protozoo que se transmite de cánidos y roedores (reservorio) a través de un vector (mosquito plebotomus o mosca de la arena) al hombre(huésped).
Más frecuentes: L. donovani y L. infantum. Sinónimos: Fiebre Dum-Dum, fiebre negra, kala-azar. Afecta más frecuente a niños y adultos jóvenes. Climas cálidos y área mediterránea.
Formas clínicas Enfermedad insidiosa o subaguda de meses-años de evolución. Se hace clínica en estados de inmunodepresión.
•Asintomática: en Europa 30:1 •Subclínica: Disconfort abdominal derivado de esplenomegalia. Hepatomegalia menos marcada. Linfadenopatía solo en África.
•Leishmaniasis Visceral: Síndrome clásico más pérdida de peso. - Fiebre (dos picos diarios)
- Hepatoesplenomegalia - Hipergammaglobulinemia policlonal con inversión del cociente albúmina/globulinas.
Analítica y Clínica • Anemia severa normocítica-normocrónica (salvo si ferropenia) por 3 mecanismos: supresión medular, hemólisis y secuestro esplénico.
• Si Neutrofilia sospechar infección bacteriana secundaria. • Trombocitopenia Complicaciones hemorrágicas (gingivorragia, epistaxis) • Hipergammaglobulinemia. Hipoalbuminemia. Disfunción hepática. Hipertransaminasemia Ictericia, caquexia, edemas.
• Diarrea crónica y malabsorción por invasión intestinal • Mal pronóstico: Anemia severa e ictericia franca.
Diagn贸stico diferencial
Diagnóstico • Dx Definitivo: Demostración del parásito en hemocultivo o aspirado de MO, bazo, hígado, linfáticos. Tinción de giemsa y cultivo en medio deNovyMcNeal-Nicolle.
• Prueba cutánea de leishmanina: - en fase aguda + hasta la muerte
• Serología: Test de aglutinación directa. ELISA. IFI
• PCR (leishmania infantum)
Diagnóstico • Dx Definitivo: Demostración del parásito en hemocultivo o aspirado de MO, bazo, hígado, linfáticos. Tinción de giemsa y cultivo en medio deNovyMcNeal-Nicolle.
• Prueba cutánea de leishmanina: - en fase aguda + hasta la muerte
• Serología: Test de aglutinación directa. ELISA. IFI
• PCR (leishmania infantum)
Tratamiento • 1ª elección (1 A): Anfotericina B liposomal por su eficacia y seguridad. Ambisome ® 3 mg/kg/día los días 1,2,3,4 y 10 (según Green book). 10 mg/kg/día durante 2 días. (Países subdesarrollados) ID: 4 mg/kg/día 1, 2, 3, 4, 5, 10, 17, 24, 31, 38. • 2ª elección: Anfotericina deoxicolato y Antimoniales pentavalentes: Glucantime ® (resistencia en India y Nepal). • Coinfección HIV. Se requieren dosis acumulativas más elevadas. Terapia antiretroviral. • La respuesta al tratamiento es clínica (sin fiebre, disminución de la esplenomegalia y ganancia de peso). Los test serológicos no son útiles, positivos durante meses a años. • Control de vectores con mosquiteras y repelentes.