CASO CLÍNICO PARA RESIDENTES UGC MEDICINA INTERNA y ESPECIALIDADES MÉDICAS
HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA AGS Este de Málaga-Axarquía
Dr. José Manuel Pérez
10 Mayo 2013
Enfermedad actual
Varón de 45 años que comienza hace 20 días con un cuadro de fiebre, sudoración profusa y mio-artralgias progresivas generalizadas. Ha presentado en forma intermitente gingivorragias y emisión de materia fecal con sangre roja. Trabajador rural. No antecedentes personales ni familiares patológicos.
Exploraci贸n f铆sica
Examen físico
Mal estado general, febril, taquicárdico con frecuencia cardíaca 105 latidos por minuto. TA 90/60 mm Hg. Ictericia franca. Inyección conjuntival, petequias en región axilar y cara anterior del tórax. Eupneico sin ruidos pulmonares patológicos ni soplos cardiacos audibles. Abdomen blando, depresible, doloroso de forma generalizada a la palpación superficial y profunda.
Radiograf铆a de t贸rax al ingreso
ECG: RS FC 125lx麓 PR:160 mseg. Eje: desviado a la izquierda QRS angosto. Buena progresi贸n de R. Sin alteraciones del ST-T
COMPLEMENTARIAS DE LABORATORIO
Imagen
Ecografía abdominal: no se detectan órganomegalias.
APORTAMOS ESTE DATO ď Ź
En su lugar de trabajo ha visto ratas en varias oportunidades.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Evoluciona como un distress respiratorio, taquipneico, con desaturación progresiva sin respuesta a oxigenoterapia pasando a UCI.
Actitud terapĂŠutica
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Evidenciando infiltrado intersticial bibasal de predominio derecho se decide comenzar con Ceftriaxona 2g cada 12 horas.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Presenta tos con expectoración hemoptoica. Continua con petequias. Hepatomegalia. Oligo-anúrico. Comienza con bomba de diuréticos.
Evolución Clínica en UCI
Se comunica al departamento de microbiología la sospecha de: Hantavirus/ Leptospirosis por lo cual se toman muestras de hemocultivos antes de iniciar ATB. Urocutivo (sedimento urinario con piocitos): negativos.
Evolución Clínica en UCI
Evaluado por Nefrología y Hematología por plaquetopenia severa con anemia e IRA. Se transfunde con plaquetas 4 a 6 unidades diarias. Se coloca cateter transitorio para hemodialisis femoral derecho sin complicaciones.
Evolución Clínica en UCI
Día 3º: Evoluciona con desaturación, hipoxemia. Se realiza intubación orotraqueal para asistencia respiratoria mecánica. Mejora diuresis. Por hipotensión severa requiere inotrópicos. Día 5º: Comienza con sangrado activo por sonda nasogástrica (hemorragia digestiva alta). Diuresis conservada con bomba, pero con deterioro aún mayor de su función renal por lo cual se decide comenzar con hemodiálisis. Día 8º: fallo multiorgánico (renal, respiratorio, hematológico, hepático) inotrópico dependiente.
ÚLTIMA OPORTUNIDAD OS ARRIESGAIS CON 1. UN DIAGNÓSTICO DEFINITIVO 2. UNA PETICIÓN DE COMPLEMENTARIA O PRUEBA DIAGNÓSTICA PARA RESOLVER EL CASO 3. UN TRATAMIENTO DISTINTO
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Día 9º: Se reciben informes: Leptospirosis (primera muestra negativa) Hantavirus: negativos Se rota ATB a Piperacilina Tazobactam + Clindamicina.
Día 20º: Desde Departamento de Microbiologia se informa: Seroconversión positiva (en 2da muestra) para Leptospirosis: Tarassovi: + 1/400; Sejroe: + 1/100
Evoluciona desfavorablemente, falleciendo el día 24º de internación.
Conclusiones del Caso 1
Se presentó un paciente con enfermedad de Weil o forma íctero-hemorrágica de leptospirosis. Esta forma clínica es la forma más grave de la enfermedad, presentando una alta mortalidad a pesar del tratamiento adecuado. El paciente presentaba una epidemiología compatible ya que en su lugar de trabajo había notado desde hacía un tiempo la presencia de roedores.
Conclusiones del Caso 2
Las primeras manifestaciones de su enfermedad fueron sutiles e inespecíficas lo que hizo que se retrasara la consulta y con ello el diagnóstico. Finalmente durante su internación el paciente presentó fallo multiorgánico con un predominio pulmonar, renal y hepático, acompañado de severa coagulopatía y shock. Las manifestaciones pulmonares fueron interpretadas al ingreso como neumonía grave de la comunidad, que evolucionó a distress respiratorio para, en la última etapa presentar probable hemorragia pulmonar caracterizada por hemoptisis.
Conclusiones del Caso 3
La imposibilidad de obtener una recuperación del microorganismo, probablemente se debió a que inicialmente se enviaron muestras de sangre y orina, antes de que el paciente comenzara a recibir antibióticos, pero no se alertó al laboratorio de la sospecha de leptospirosis. Esto puede haber hecho que no se utilizaran los medios de cultivo específicos, sin los cuales el rescate es mucho más dificultoso. La primera determinación de anticuerpos con técnica de microaglutinación con antígenos vivos había sido negativa, apareciendo seroconversión en la segunda muestra tomada con una diferencia de dos semanas.
Conclusiones del Caso 4
Este dato, es decir, la negatividad de las pruebas serológicas en la primera muestra tomadas en la etapa aguda de la enfermedad, y la positivización con cuadruplicación de los títulos al cabo de 2 o 3 semanas es característico de la leptospirosis como de muchas otras enfermedades infecciosas diagnosticadas por serología.
Probablemente el aumento de títulos no fue tan significativo entre la primera y la segunda muestra debido a que la diferencia de tiempo entre una toma y otra fue de apenas 14 días. Lo que se aconseja clásicamente es tomar muestras a las 3 semanas, pero en este caso, la gravedad del paciente y la inminencia de su evolución final hizo que se anticipara la toma de nuevas muestras.
Conclusiones del Caso 5 No obstante, no tenemos dudas de que el paciente presentó una leptospirosis, que esta fue una forma particularmente severa, compatible con enfermedad de Weil. Prueba de ello es el contexto epidemiológico, el cuadro clínico y laboratorio perfectamente compatible y la serología que en este contexto consideramos definitoria. Se siguen procesando las muestras de sangre y orina en el intento de una recuperación tardía del agente causal.
RECORDATORIO DEL TEMA
LEPTOSPIROSIS-INTRODUCCIÓN La leptospirosis es una zoonosis con manifestaciones proteiformes causada por la espiroqueta, Leptospira interrogans. Sinónimos de leptospirosis son también: enfermedad de Weil, enfermedad de Swineherd, fiebre de los campos de arroz, fiebre de los cortadores de caña, fiebre de los pantanos, fiebre del barro, ictericia hemorrágica, enfermedad de Stuttgart y fiebre canícola.
MICROBIOLOGÍA
El género Leptospira comprende dos especies, L. interrogans, y L. biflexa. Sólo la primera, causa enfermedad humana. Más de 200 serovariedades o serotipos de L. interrogans han sido identificados. La leptospira es una espiroqueta con forma espirilada aeróbica, con más de 18 vueltas por célula.
LEPTOSPIROSIS-EPIDEMIOLOGÍA La mayoría de los casos de leptospirosis ocurren en los trópicos y en zonas templadas. Los huéspedes naturales del microorganismo son varios mamíferos; el hombre es incidentalmente infectado, típicamente después de la exposición a un medio contaminado por orina animal.
LEPTOSPIROSIS-INFECCIÓN ANIMAL El microorganismo infecta una gran variedad de mamíferos, tanto silvestres como domésticos, especialmente roedores, ganado vacuno, porcino, perros, caballos y cabras. Raramente afecta a los gatos. Los animales pueden estar asintomáticos, o desarrollar infección clínica que puede ser fatal. La mortalidad en perros se estima en aproximadamente 10%. El aborto espontáneo es el resultado común en vacas, cerdos, ovejas y cabras. La infección de pequeños roedores (animales portadores) ocurre precozmente en la vida del animal, y una vez infectado, el animal elimina por orina el microorganismo ya sea en forma continua o intermitente a lo largo de toda su vida, lo que resulta en la contaminación del medio ambiente, especialmente el agua. Los microorganismos pueden permanecer viables por días a meses en el suelo y agua con un pH neutro.
LEPTOSPIROSIS-INFECCIÓN HUMANA
En el mundo, la enfermedad de forma endémica ocurre en los trópicos. La incidencia de leptospirosis en algunos países endémicos parece estar aumentando. En Tailandia por ejemplo, la incidencia aumentó treinta veces entre 1995 y 2000. La razón de este aumento es desconocida; sin embargo, las hipótesis incluyen un aumento en la población de ratas en inundaciones estacionales. Las puertas de entrada incluyen cortes o abrasiones de la piel, mucosas o conjuntivas. La infección es raramente adquirida por ingestión de alimentos contaminados con orina. Mientras que en humanos los casos de leptospirosis son generalmente ocasionales o esporádicos, ha habido brotes secundarios a exposición a diversas fuentes comunes. La participación en triatlones donde la parte de natación se desarrolló en aguas contaminadas han sido responsables de brotes de leptospirosis .
LEPTOSPIROSIS
Dado que cada vez más viajeros participan en actividades recreacionales o turismo de aventura, el riesgo de desarrollar esta infección ha aumentado. Por lo tanto, los clínicos deben estar atentos al regreso de estos pacientes, debiendo interrogar sobre actividades desarrolladas durante el viaje. Las actividades de riesgo para la infección incluyen : • Exposición ocupacional: granjeros, agricultores, trabajadores de mataderos, cazadores, veterinarios, leñadores, trabajadores de cloacas, trabajadores en cosecha de arroz, personal militar, trabajadores de laboratorio. • Actividades recreacionales: nadar en aguas contaminadas, práctica de kayakismo, ciclistas todo terreno. • Exposición doméstica: exposición a mascotas infectadas y roedores.
LEPTOSPIROSIS-CLÍNICA La leptospirosis puede tener un curso variable.
La enfermedad puede manifestarse como enfermedad subclínica (asintomática), seguida de seroconversión, puede también dar una enfermedad clínica autolimitada, o producir una enfermedad severa, potencialmente mortal acompañada de fallo multiorgánico.
Clínicamente se presenta de forma aguda con fiebre, escalofríos, mialgias y cefalea en 75 a 100% de los pacientes después de un período de incubación de 2 a 26 días (promedio 10 días). 25 a 35% de los casos presentan tos no productiva y un 50% experimentan náuseas, vómitos y diarrea.
Otros síntomas menos comunes incluyen artralgias, dolor óseo, odinofagia y dolor abdominal; colecistitis alitiásica pueden ocurrir en niños.
A pesar de haber sido descrita como una enfermedad bifásica, menos del 50% de los pacientes exhiben este curso bifásico.
LEPTOSPIROSIS-EXPLORACIÓN El examen físico es poco revelador en general.
Un signo muy importante pero muchas veces pasado por alto es la inyección y/o sufusión conjuntival. Este no es un hallazgo común en otras enfermedades infecciosas, y su presencia en un paciente con fiebre inespecífica debe disparar la sospecha de leptospirosis. Otros hallazgos posibles: esplenomegalia, linfadenopatías, faringitis, hepatomegalia, rigidez muscular, alteraciones en la auscultación pulmonar o rash cutáneo. La meningitis aséptica puede ser documentada en 50 a 85% de los pacientes si se examina el líquido cefalorraquídeo después de siete días de enfermedad. La meningitis se considera secundaria a la respuesta inmune del huésped al organismo, más que a una infección directa del sistema nervioso central.
LEPTOSPIROSIS-CLÍNICA
Un estudio caso-control en Taiwan durante un brote de leptospirosis en adultos, identificó los siguientes hallazgos clínicos y de laboratorio asociado a casos serológicamente confirmados:
• Diátesis hemorrágica • Mialgias • Agrandamiento renal bilateral • Piuria estéril • Hipokalemia • Trombocitopenia
La leptospira tiene la capacidad de actuar directamente en el mecanismo de transporte de electrolitos produciendo alteraciones del sodio y del potasio. Hay estudios que indican que la membrana proteica externa de la leptospira inhibe la actividad del co-transportador Na+-K+-Cl- en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, lo que resulta en hipokalemia y pérdida de sodio.
(OR 10. 95% IC 1,1-90,8). (OR 8,0; 95% IC 1,4-45,8). (OR 7,5; 95% IC 2,5-22,7). (OR 6,3 95% IC 1,4-27,8) (OR 5,0; 95% IC 1,1-22,3). (OR 4,8; 95% IC 1,1-21,1).
LEPTOSPIROSIS-CLINICA
Los hallazgos clínicos significativos o sugestivos de leptospirosis son: • Sufusión conjuntival. • Hemorragia. • Hepato-esplenomegalia. • Edema.
LEPTOSPIROSIS-COMPLICACIONES
Mientras que la mayoría de los casos de leptospirosis son leves a moderados, puede haber también casos complicados con fallo renal, uveítis, hemorragia, síndrome de distress respiratorio agudo, miocarditis y rabdomiolisis. La disnea, la oliguria, un recuento de glóbulos blancos elevado, las alteraciones de la repolarización en el electrocardiograma y los infiltrados alveolares en la radiografía de tórax se han asociado a mala evolución. La vasculitis con necrosis de las extremidades puede ser vista en casos severos.
LEPTOSPIROSIS-LABORATORIO
La leptospirosis es una enfermedad clínica inespecífica y los tests de laboratorio de rutina no son diagnósticos. El recuento de glóbulos blancos es generalmente de menos de 10.000/mm3 pero puede ir desde 3.000 y 26.000/mm3; una desviación a la izquierda se ve en alrededor de dos tercios de los pacientes. Los análisis de orina frecuentemente muestran proteinuria, piuria, cilindros granulares y ocasionalmente hematuria microscópica. Los niveles elevados de CPK (creatinfosfokinasa) se encuentran elevados en aproximadamente 50% de los casos y puede ser útil para el diagnóstico. Aproximadamente 40% tienen mínimo a moderado aumento de transaminasas (usualmente menos de 200 UI/L). La hiponatremia es muy común en la leptospirosis severa.
LEPTOSPIROSIS-LABORATORIO
La ictericia se observa sólo en los pacientes con síndrome de Weil, la forma más severa de leptospirosis. Los pacientes con este síndrome pueden desarrollar insuficiencia hepática, insuficiencia renal y hemorragia. En algún paciente ocasional, la concentración de bilirrubina sérica alcanza los 60 a 80 mg/dl. La trombocitopenia es infrecuente, pero sin embargo, puede haber una diátesis hemorrágica de causa no muy clara, en ausencia de defectos demostrables de coagulación o trombocitopenia severa. La pancitopenia ha sido reportada como forma de presentación en alguna serie de casos. El líquido cefalorraquídeo puede mostrar pleocitosis neutrofílica o linfocitaria con mínimo a moderado aumento de las proteínas y glucosa normal.
LEPTOSPIROSIS-IMAGENES La radiografía de tórax puede mostrar pequeñas densidades nodulares que pueden progresar a consolidación confluente o aspecto de vidrio esmerilado. Anatomopatológicamente esos infiltrados pueden representar hemorragia pulmonar o edema de pulmón.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La leptospirosis puede ser confundida con un número de diferentes enfermedades infecciosas. La sufusión conjuntival cuando ocurre es uno de los hallazgos más confiables para distinguir entre cualquier otra enfermedad infecciosa y la leptospirosis. • Malaria y dengue comparten algunos elementos clínicos y pueden ser similares al patrón de leptospirosis endémica. • Fiebre tsutsugamushi producida por rickettsia tsutsugamushi (scrub typhus) tiene hallazgos comunes y se presenta en las mismas zonas donde la leptospirosis es endémica. • Otras enfermedades rickettsiales tales como el grupo de la fiebre manchada pueden parecerse a leptospirosis. • La infección por Salmonella Typhi puede mimetizar a la leptospirosis en áreas del trópico donde la fiebre tifoidea es común, particularmente en pacientes con síntomas gastrointestinales prominentes. • La ehrlichiosis puede presentarse con manifestaciones similares a la leptospirosis incluyendo la fiebre y síntomas inespecíficos. • Las enfermedades virales agudas tales como la influenza pueden parecerse a la leptospirosis especialmente en aquellos pacientes con sintomatología respiratoria. • El hantavirus puede causar un síndrome renal similar al observado en leptospirosis.
LEPTOSPIROSIS-DIAGNÓSTICO Dado que los signos clínicos y de laboratorio de la leptospirosis son inespecíficos, un alto índice de sospecha es necesario para llegar al diagnóstico. El microorganismo puede ser cultivado, pero el diagnóstico se hace generalmente por serología. Cultivos Como se dijo antes, la leptospirosis puede ser confirmada por cultivos de muestras orgánicas en medios apropiados. La sangre es positiva durante los primeros 10 días de enfermedad. El aislamiento del microorganismo de los hemocultivos es exitoso en aproximadamente 50%. Los cultivos de orina se hacen positivos durante la segunda semana de enfermedad y permanecen así hasta 30 días después de la resolución de los síntomas.
LEPTOSPIROSIS-DIAGNÓSTICO Serología Dado que algunos laboratorios de microbiología no tienen tecnología para cultivos de leptospirosis, los tests serológicos son las herramientas más utilizadas para la confirmación diagnóstica. Un número de tests serológicos son utilizados o están bajo desarrollo, incluyendo los tests de aglutinación microscópica (MAT), tests de aglutinación macroscópica, la hemaglutinación indirecta y ELISA. Mientras que todos estos ensayos son útiles en establecer el diagnóstico, el gold standard es considerado el MAT o test de aglutinación microscópica. Lamentablemente este test requiere organismos vivos y considerable experiencia.
LEPTOSPIROSIS-DIAGNÓSTICO Como otros tests, el MAT es más específico cuando el aumento de los títulos por lo menos se cuadruplica entre las muestras de suero del estado agudo y las obtenidas durante la convalescencia. Sin embargo, un título mayor de 1:800 es una fuerte evidencia de infección actual o reciente por leptospira. Ha habido descripciones de anticuerpos cruzados en casos de sífilis, fiebre recurrente, enfermedad de Lyme y legionelosis. El nivel de los títulos encontrados en el MAT no puede ser utilizado para predecir el serotipo. Nuevos Tests Técnicas moleculares tales como la PCR (polymerase chain reaction), están siendo exploradas para ayudar al diagnóstico de leptospirosis.
LEPTOSPIROSIS-TRATAMIENTO La vasta mayor铆a de infecciones por leptospira son autolimitadas. Aunque penicilinas, tetraciclinas, cloramfenicol y eritromicina tienen actividad antileptospira in vitro y en modelos animales, permanece la controversia si los antimicrobianos producen efectos beneficiosos en la leptospirosis humana leve ya que la enfermedad tiene una evoluci贸n natural variable. Sin embargo, si la enfermedad es lo suficientemente severa como para necesitar ayuda m茅dica debe ser tratada con antibi贸ticos.
Eficacia Dos ensayos randomizados han demostrado beneficios de la terapia antimicrobiana. En un estudio de 29 pacientes que recibieron doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces por día), o placebo, la doxiciclina acortó la enfermedad en promedio de dos días y evitó la eliminación del microorganismo por la orina. En un estudio de 42 pacientes con leptospirosis severa tratadas con penicilina (6 millones de unidades por día), o placebo, aquellos que recibieron penicilina tuvieron menos días de fiebre, una recuperación más rápida de la función renal y una estancía hospitalaria más corta; la penicilina también previno la eliminación del microorganismo por orina. Dos ensayos randomizados compararon penicilina (6 millones de unidades por día) con ceftriaxona (2 gr cada 24 hs), cefotaxima (1gr cada 6 hs) y doxiciclina (100 mg IV cada 12 hs); todos los regímenes tuvieron resultados equivalentes. En un ensayo randomizado de 264 pacientes con leptospirosis severa en el noreste de Tailandia comparando cefotaxima, penicilina G y doxiciclina, todos los cuales tuvieron eficacia similar para leptospirosis. Por lo tanto, doxiciclina o cefotaxima o ceftriaxona son terapias indicadas para el tratamiento de pacientes severamente enfermos en áreas endémicas de leptospirosis y rickettsiosis. Estudios in vitro mostraron que los nuevos macrólidos, fluoroquinolonas y telitromicina tuvieron excelente actividad frente a leptospiras.
Tratamiento antimicrobiano.
La leptospirosis humana es a menudo autolimitada y no requiere antibióticos. En los pacientes que buscan ayuda médica se indica tratamiento para acortar la evolución de la enfermedad y para evitar la diseminación del microorganismo por la orina. Los tratamientos sugeridos según la evolución clínica son: • Doxiciclina oral para pacientes externos. Este tratamiento es también efectivo contra las enfermedades rickettsiales que pueden ser confundidas con leptospirosis (100 mg por vía oral dos veces por día). • En pacientes hospitalizados se sugiere penicilina G IV (6 millones de unidades por día), doxiciclina IV (100 mg dos veces por día), ceftriaxona IV (2 gr cada 24 hs) o cefotaxima IV (1 gr cada 6 hs). La doxiciclina debe evitarse en niños de menos de ocho años de edad. Para niños de menos de ocho años con severa alergia a penicilina se sugiere azitromicina (10 mg/kg el primer día, máximo 500 mg; seguido de 5 mg/kg/día una vez por día los días siguientes), o claritromicina 15 mg/kg/día en dos dosis iguales (máximo 1 gr/día). La duración del tratamiento es de cinco a siete días.
LEPTOSPIROSIS PRONÓSTICO Y PREVENCIÓN Las tasas de mortalidad en pacientes hospitalizados con leptospirosis va de 4 a 52%. Una revisión retrospectiva de 282 de leptospirosis durante un brote en India en 2002 identificó factores de riesgo de mortalidad. Los predictores significativos de muerte en un análisis de regresión logística incluyeron compromiso pulmonar (hemoptisis) y de sistema nervioso central.
Las medidas mayores de control disponibles para los humanos es evitar las fuentes potenciales de infección tales como aguas estancadas, aguas contaminadas por animales, el control de roedores y la protección de los alimentos contra la contaminación animal. No hay vacunas disponibles para inmunización humana.