Lupus Eritematoso Sistémico by FormacionAxarquia FormacionAxarquia

LUPUS ERITEMATOSO 1

SISTÉMICO

DR. Francisco Rodríguez Díaz. R2 Dra. Araceli Calvo de Mora Redondo UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Esde de Málaga-AxarquíaERNA. 11 de Diciembre 2012.

1. Introducción 2

 El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad

inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune, de etiología desconocida en la que hay daño celular y tisular por autoanticuerpos y que cursa con un amplio espectro de manifestaciones clínicas.  En el 90% de las ocasiones afecta a mujeres en edad fértil, aunque también se

puede presentar en la infancia, en décadas tardías y en hombres.

1. Introducción  La enfermedad es multisistémica, aunque al principio pueda afectarse sólo un

órgano.  El LES puede ser desde una enfermedad muy leve, hasta muy grave y

fulminante. 

La mayoría de pacientes siguen una evolución crónica y presentan brotes o exacerbaciones de la enfermedad, intercalados con períodos de inactividad.

1. Introducción  El diagnóstico del lupus se basa en:

- Manifestaciones clínicas características. - Presencia de autoanticuerpos.  Como no existe en la actualidad ninguna característica clínica patognomónica,

ni ningún marcador de laboratorio específico, se han elaborado a lo largo de los últimos 40 años criterios de clasificación para su diagnóstico.

2.Manifestaciones ClĂnicas 5

2.Manifestaciones Clínicas 6

 Manifestaciones generales

- La mayor parte del tiempo, los pacientes tienen síntomas generalizados como fatiga, mialgias y artralgias - Fiebre: síntoma relevante, que suele acompañar a los brotes.  Manifestaciones articulares

- Poliartritis (que en más del 90% de los casos no es erosiva, ni deformante) que afecta principalmente las articulaciones:  Interfalángicas proximales.  Metacarpofalángicas.  Carpos.  Codos.  Rodillas.

2.Manifestaciones ClĂnicas 7

2.Manifestaciones Clínicas  Manifestaciones cutaneas. La dermatitis por lupus se clasifica en :

- Lupus discoide: Lesiones circulares con bordes eritematosos hiperpigmentados, escamosos y ligeramente elevados, con centro atrofico y despigmentado, que destruye la dermis y puede dejar cicatrices en cara y cuero cabelludo. Sólo el 5% de los pacientes con lupus discoide tienen LES, pero hasta el 20% de los pacientes con LES lo tienen. - Eritema Generalizado: El mas frecuente es el eritema fotosensible, un poco elevado, a veces escamoso en la cara ( mejillas y ala de nariz : “ exantema en alas de mariposa”). Aparece en cualquier zona expuesta a la luz ultravioleta.

2.Manifestaciones ClĂnicas

2.Manifestaciones Clínicas  Manifestaciones cutaneas. La dermatitis por lupus se clasifica en :

2.Manifestaciones ClĂnicas

2.Manifestaciones Clínicas  Manifestaciones cutaneas. La dermatitis por lupus se clasifica en :

2.Manifestaciones Clínicas 

Manifestaciones cutaneas. - Lupus cutáneo subagudo: Placas rojizas y escamosa similares a la psoriasis ó lesiones circulares de bordes rojos. Son muy fotosensibles y la mayoría tienen anti-Ro (+). - Ulceras bucales: En mucosa oral ( paladar ) y también en mucosa nasal. Son parecidas a las aftas y suelen ser dolorosas. - Otros : Urticaria recurrente, alopecia, paniculitis, lesiones similares a liquen plano, vasculitis, fenómeno de Raynaud….

2.Manifestaciones Clínicas 

2.Manifestaciones ClĂnicas

Manifestaciones Clínicas 16 • Úlceras orales • Alopecia, alopecia areata • Lupus tumidus • Urticaria • Fenómeno de Raynaud • Vasculitis • Eritema multiforme • Liquen plano • Púrpura • Vasculopatía livedoide • Nódulos subcutáneos • Infartos ungueales • Lesiones pioderma-like • Paniculitis (lupus profundo) • Calcinosis • Lesiones ampollosas • Mucinosis papulonodular

2.Manifestaciones Clínicas  Manifestaciones renales.  La nefritis lúpica es la manifestación más grave del lupus y junto con las

infecciones la principal causa de muerte en los primeros años de evolución.  En la mayoría de los casos es asintomática, por lo que es importante realizar

controles de orina periódicos a todos los pacientes.  La biopsia renal es importante para su diagnóstico y clasificación, y para

planificar el tratamiento actual y futuro.

2.Manifestaciones Clínicas  Clasificación de la nefritis lúpica : ISN/RPS 2003 ( Sociedad internacional

de Nefrología/ Sociedad de Patología Renal):

Clase I: Clase II: Clase III: Clase IV: Clase V: Clase VI:

Nefritis lúpica con afectación mínima del mesangio. Nefritis lúpica con proliferación del mesangio. Nefritis lúpica focal. Nefritis lúpica difusa. Nefritis lúpica membranosa. Nefritis lúpica esclerótica avanzada.

Los pacientes con daño glomerular proliferativo ( III y IV ) casi siempre presentan proteinuria ( >500 mg/24 h y el 50% síndrome nefrótico), hematuria e hipertensión y si no se tratan, evolucionarán a insuficiencia renal terminal en 2 años

2.Manifestaciones Clínicas 19

 Manifestaciones hematológicas.  Anemia de trastorno crónico.  Leucopenia, generalmente con linfopenia, que es característica de la

enfermedad y uno de los criterios de clasificación.  Anemia hemolítica autoinmune.  Trombocitopenia moderada; en un 5% de los casos puede ser grave y cursar con púrpura y hemorragia.  Aplasia pura de la serie roja, infrecuente.

2.Manifestaciones Clínicas 20  Manifestaciones cardiopulmonares  

  

Afección pleural: la pleuritis y el derrame pleural. Manifestaciones pulmonares .  • pulmón encogido (shrinking lung)  • neumonitis lúpica  • neumopatía intersticial  • hipertensión pulmonar  • síndrome de distrés respiratorio  • hemorragia alveolar, asociada a veces con anticuerpos antifosfolipídicos. Afección pericárdica: la pericarditis es la manifestación cardiaca más frecuente. Valvulopatía: generalmente mitral o aórtica, con o sin endocarditis de Libman-Sacks. Cardiopatía isquémica, miocarditis, arritmias, insuficiencia cardiaca y muerte súbita (no muy habitual).

2.Manifestaciones Clínicas 21  Manifestaciones neuropsiquiátricas: -

Cefalea: la más frecuente, de características migrañosas o tensionales. Disfunción cognitiva : deterioro de la memoria y el razonamiento. Convulsiones de cualquier tipo. Síndrome orgánico cerebral agudo lúpico (cuadros psicóticos). Mielopatías. Mono ó polineuritis de nervios craneales o periériféricos. Alteraciones del ánimo (ansiedad y depresión).

2.Manifestaciones Clínicas 22 Manifestaciones vasculares En los pacientes con lupus aumenta la prevalencia de AIT, ictus e IAM. La etiología puede ser diversa: 1 - Aumento de fenómenos trombóticos por presencia de Ac. Antifosfólípidos. 2 - Fenómenos embólicos procedente de placas carotídeas o de vegetaciones de la Endocarditis de Libman-Sacks. 3 - Vasculitis. 4 - Arterioesclerosis acelerada. 

     

Manifestaciones oculares Conjuntivitis. Síndrome seco. Uveítis (menos frecuente). Neuritis óptica (menos frecuente). Vasculitis retiniana (más grave).

2.Manifestaciones Clínicas  Manifestaciones gastrointestinales:

- Náuseas, a veces con vómitos o diarrea, pueden ser manifestaciones de un brote lúpico. - Dolor abdominal difuso, que puede ser debido a: - Peritonitis autoinmune. - Vasculitis intestinal, que puede tener complicaciones graves: isquemia, perforacion… - Hipertransaminasemia: frecuente cuando el lupus está activo y desaparece con el tratamiento esteroideo.

3.Autoanticuerpos  ANA: - Es el más importante. Es positivo en el 98% de los pacientes, casi siempre al inicio de los síntomas. En unos pocos pacientes su positividad aparece al año del inicio de los síntomas, por lo que conviene repetirlos. No existe una prueba internacional estandarizada para su determinación.

 Anti-DNA (doble cadena): (70%) - Es específico del lupus En algunos pacientes se correlaciona con la actividad de la enfermedad, la nefritis y vasculitis.

3.Autoanticuerpos  Anti-Sm: (25%) Es específico del lupus No tiene ninguna correlación clínica definida.

 Anti-RNP: (40%) No es específico del lupus. Su concentración alta se correlaciona con EMTC

 Anti-Ro (SS-A): (30%) No es específico del lupus Se correlaciona con el Síndrome de Sjögren, lupus cutáneo subagudo y lupus neonatal.

3.Autoanticuerpos  Anti-La (SS-B): (10%) Se asocia a anti-Ro y a menor riesgo de padecer nefritis.

 Anticuerpos antifosfolípidos: (50%) - Ac Anticardiolipina ( IgA , IgM, IgG ). - Anticoagulante lúpico. - Anti-B2 Glicoproteina ( IgA,IgM,IgG ). - Falso positivo de serología luética.

4. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN  Las formas de presentación clínica e inmunológica del LES, puede ser muy

variada.  No existe ningún dato clínico ni ningún marcador de laboratorio específico de esta entidad.  Por tanto el diagnóstico del LES se basa: - Sospecha clínica - Criterios de clasificación - Pruebas autoinmunidad

Criterios de la AmericanRheumatism Association (1982)

          

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Eritema malar en mariposa Lupus discoide Fotosensibilidad Úlceras orales Artritis no erosiva Serositis: pleuritis ó pericarditis Enfermedad renal: Proteinuria>500 mg/24 h. ó presencia de cilindros celulares en el sedimento. Alteraciones neurológicas: convulsiones ó psicosis Alteraciones hematológicas: - Anemia hemolítica ó Leucopenia <4000 en 2 ó más ocasiones ó Linfopenia<1500 en 2 ó más ocasiones ó Trombopenia 10. Alteraciones serológicas: Células LE, Ac. Anti-DNA, Ac. Anti-Sm, ó Serología luética falsamente positiva. 11. Anticuerpos antinucleares positivos.

Se requiere la presencia simultánea o en el tiempo de 4 o más criterios para el diagnóstico de LES

Criterios revisados del American College of Rheumatology ( ACR 1997 )          



1. Eritema facial 2. Lupus discoide 3. Fotosensibilidad 4. Úlceras orales 5. Artritis no erosiva 6. Serositis: pleuritis ó pericarditis 7. Enfermedad renal: Proteinuria >500mg/24 h. ó presencia de cilindros celulares en el sedimento. 8. Alteraciones neurológicas: convulsiones ó psicosis. 9. Alteraciones hematológicas: Anemia hemolítica ó Leucopenia <4000 ó linfopenia <1500 (en 2 ó más ocasiones) ó Trombopenia 10. Alteraciones inmunológicas: Ac. Anti-DNA, Ac. Anti Sm, Ac. Antifosfolípidos (Ac. Anticardiolipina Ig G, Ig M, ó Anticoagulante lúpico ó serología luética falsamente positiva). 11. Anticuerpos antinucleares positivos.

Se requiere la presencia simultánea o en el tiempo de 4 o más criterios para el diagnóstico de LES

Nuevos Criterios 30

5. Nuevos criterios.  SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics Group), es un

grupo internacional dedicados a la investigación clínica del lupus.  Con este trabajo el grupo realiza una revisión de los criterios de clasificación,

para tratar de mejorar los aspectos clínicos e incorporar los nuevos conocimientos en inmunología, que se han producido desde 1982.  Intentan resolver algunos problemas relacionados con los criterios clínicos de la

actual clasificación de la ACR, como la posible duplicidad de términos muy relacionados, en el lupus cutáneo ( rash malar ó fotosensibilidad ) y la falta de inclusión de otras manifestaciones cutáneas. También la omisión de muchas manifestaciones neurológicas del lupus y la necesidad de establecer nuevos estándares de cuantificación.

5. Nuevos criterios.

 En los aspectos inmunológicos, terminar con la omisión en los criterios de

niveles bajos de complemento (importante papel en la patogenia del lupus), y la necesidad de incluir nueva información sobre los anticuerpos antifofolípidos.

 Se podía dar el caso, de diagnosticar a un paciente de lupus (enfermedad

mediada por anticuerpos) sin cumplir ningún criterio inmunológico.

5. Nuevos criterios.  Se identificaron 17 criterios que se dividieron en dos categorías:

- Criterios clínicos ( 11 ) - Criterios inmunológicos ( 6 )  Para el diagnóstico de lupus es necesario:

- Cumplir 4 criterios de forma simultánea o en el tiempo, pero siempre incluyendo al menos 1 criterio clínico y 1 criterio inmunológico. - Si el paciente tiene una nefritis lúpica ( biposia renal ) en presencia de ANA o anti-DNAds (doble cadena) no necesita más criterios para el diagnóstico de lupus.  Estos criterios fueron validados ( no lo estaban los de 1997) con un importante

grupo control (690) que incluían pacientes con lupus cutáneo crónico

5. Nuevos criterios. Comparaci贸n 34

5. Nuevos criterios. Criterios Clínicos 35  

1. Lupus cutáneo agudo. Se incluye al rash malar (no cuenta si es malar discoide), lupus ampolloso, necrólisis epidérmica tóxica (variante lúpica), rash maculopapular lúpico, rash fotosensible asociado a LES.



2. Lupus cutáneo crónico: incluye Rash discoide clásico localizado (por encima del cuello) ó generalizado (por encima y debajo del cuello) Lupus hipertrófico (verrucoso) Paniculitis lúpica (lupus profundus) Lupus “mucoso” Lupus eritematoso “tumidus” Lupus “chillblains” Lupus discoide/líquen plano “overlap”



4. Alopecia “sin cicatriz” (non scarring): adelgazamiento difuso o fragilidad con evidencia de cabellos quebrados visibles .

      

Úlceras orales: paladar – bucales – lengua ó úlceras nasales .

5. Nuevos criterios. Criterios ClĂnicos 36

5. Nuevos criterios. Criterios Clínicos 37 

5. Sinovitis: que comprometa dos o más articulaciones y que se caracterice por edema ó derrame .Tambien dolor en 2 o más articulaciones sin signos inflamatorios y 30 minutos de rigidez matinal.

6. Serositis:  Pleuritis típica por más de un día o derrame pleural o roce pleural.  Dolor pericárdico típico por más de un día o derrame pericárdico o roce pericárdico pericarditis por electrocardiograma. 



7. Renal. Relación proteinuria/creatinuria (o proteínas en orina de 24 horas) que representen 500 mg de proteínas/24 horas o cilindros hemáticos.

La relación proteinuria/creatinuria es suficiente para definir el criterio sin requerirse estudio renal en 24 horas

5. Nuevos criterios. Criterios Clínicos 38 8. Neurológico:  Convulsiones – psicosis o mononeuritis multiplex.  Mielitis – Neuropatía craneal o periférica .  Estado confusional agudo. 



9. Anemia hemolítica.



10. Leucopenia (<4000/mm3 al menos en una determinación) o linfopenia (<1000/mm3 al menos en una determinación).



11. Trombocitopenia (<100 mil/mm3 al menos una vez).

5. Nuevos criterios. Criterios Inmunológicos 39  1.  2.

 

ANA por encima del rango de referencia de cada laboratorio.

AntiDNA de doble cadena por encima del rango de referencia (o dos veces por encima del rango de referencia del laboratorio si la determinación ha sido realizada con técnica ELISA). 3. Anti Sm 4. Anticuerpos anti fosfolípido positivo determinado por cualquiera de los siguientes métodos: Anticoagulante lúpico VDRL falsamente positivo Anticardiolipinas a títulos intermedios o altos (IgA, IgG o IgM) Anti B2 glicoproteína I (IgA, IgG o IgM) 5. Hipocomplementemia (C3/C4 o CH50 bajos) 6. Coombs Directo Positivo en ausencia de anemia hemolítica.

6. Preguntas. Diagnóstico                  

Anamnesis dirigida en un paciente con sospecha de LES a) ¿Alguna vez ha tenido febrícula o fiebre, sin causa aparente? b) ¿Ha presentado cansancio, falta de apetito y/o pérdida de peso en los últimos 3 meses? c) ¿Ha tenido dolores articulares y/o artritis? d) ¿Ha presentado erupción malar en alguna ocasión? e) ¿Cuándo se expone al sol, le sienta mal?, presenta erupción facial o corporal? f) ¿Tiene alguna lesión cutánea que le haya dejado cicatriz o una zona de alopecia? g) ¿Ha presentado en la piel lesiones eritematosas, descamativas que no le hayan dejado cicatriz? h) ¿Ha experimentado caída de pelo de forma difusa o localizada? i) ¿Ha notado la aparición de úlceras o “llagas” orales o nasales recidivantes? j) ¿Ha tenido en alguna ocasión crisis convulsivas o enfermedad psiquiátrica? k) ¿Ha tenido dolor torácico o tos irritativa? l) ¿Tiene nauseas, vómitos, dolor abdominal o alternancia del ritmo intestinal? m) ¿Ha presentado orinas espumosas, sangre con la orina? n) ¿Ha tenido alguna trombosis y dónde? o) ¿Con el frío las zonas distales de sus dedos se le ponen blancas? p) ¿Ha sufrido algún aborto, prematuridad, eclampsia? q) Le han diagnosticado alguna vez anemia, leucopenia o trombopenia?

7. Diagnóstico Pacientes con clínica sugestiva de LES Estudios de laboratorio: ANA, hemograma, sedimento de orina Todas las pruebas normales. Los síntomas desaparecen

Todas las pruebas normales. Los síntomas persisten

ANA positivo

Repetir ANA y añadir Anti-DNA, Anti-

No LES

Ro Todos negativos

No LES

Algunos positivos

LES definitivo (≥ 4 criterios )

Tratamiento

LES posible (<4 criterios)