Caso Clínico Linfangioleiomiomatosis Dr. Carlos Rueda Ruiz UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Neumología Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Febrero 2013
Caso clínico febrero 2011 Motivo de consulta Mujer de 44 años con disnea Antecedentes personales No alergias medicamentosas conocidas. – Atopia a olivo, chenopodium, ricinus y epitelio de perro. – Asma desde 2008 en tratamiento con terapia combinada y antileucotrienos en seguimiento por alergología. – Hipotiroidismo tras tirodectomía por bocio multinodular en 2005 (LT 175).
Exfumadora de 10 paquetes año desde 2005. Niega exposiciones de interés. Calidad de vida previa activa, profesora.
Anamnesis Paciente de 43 años de edad con aumento progresivo de disnea de tres años de evolución, que se ha hecho grado funcional III (MRC). Fue diagnosticada de asma en 2008 y desde entonces sigue tratamiento con broncodilatadores con escasa mejoría. Niega síntomas o signos compatibles con TEP, insuficiencia cardiaca, agudizaciones del asma.
Exploración física • CC no palpo adenopatías. • Tórax Simétrico, no se palpan adenopatías axilares. AC ruidos rítmicos y regulares • AP Hipoventilación moderada con mínimos crepitantes bibasales • Abdomen. Blando, depresible, palpo polo de bazo y peristaltismo conservado. • MMII Sin hallazgos de interés
Diagnóstico diferencial enfermedades quísticas difusas • • • • •
Fibrosis pulmonar idiopática (pulmón en panal). Histiocitosis x Linfangioleiomiomatosis Esclerosis tuberosa Neumonía intersticial linfocítica
Simuladores de quistes • Bronquiectasias quísticas • Enfisema
DD enfermedades quísticas difusas FPI
>50 AÑOS p 13/10000 fumador
Disnea y tos productiva Crepitantes y acropaquias
Basal y subpleural panalización y vidrio deslustrado mínimo
Histiocitosis x
Adulto joven fumador
Asociación a neumotorax Disnea y tos seca
Medio y superior. Nódulos y quistes coexisten
Linfangioleio miomatosis
Mujer edad fértil
Neumotórax recidivante Quilotorax Hemoptisis Disnea progresiva
Distribución quística uniforme
Esclerosis tuberosa
Enfermedad AD Afectación pulmonar predominio femenino. Afectación pulmonar 30-40 años
Disnea y neumotorax Raro quilotorax ASOCIACION A RETRASO MENTAL, EPILEPSIA Y ADENOMA SEBACEO
Distribución quística y uniforme
Neumonía intersticial linfocítica
Asociada a VIH, Sjogren, enf Castleman, tiroiditis, miastemia y CBP.
Disnea progresiva de nueva aparición, tos y crepitantes.
Quistes no homogéneos subpleurales y nódulos mal definidos asociado a vidrio deslustrado
Granuloma eosinófilo
FPI
>50 Aﾃ前S p 13/10000 fumador
Disnea y tos productiva Crepitantes y acropaquias
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Histiocitosis x Granuloma eosin贸filo
Adulto joven fumador
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Neumot贸rax recidivante Quilotorax Hmoptisis Disnea progresiva
Distribuci贸n qu铆stica uniforme
Esclerosis tuberosa
Enfermedad AD Afectación pulmonar predominio femenino. Afectación pulmonar 30-40 años
Disnea y neumotorax Raro quilotorax ASOCIACION A RETRASO MENTAL, EPILEPSIA Y ADENOMA SEBACEO
Distribución quística y uniforme
Neumonía intersticial linfocítica
Asociada a VIH, Sjogren, enf Castleman, tiroiditis, miastemia y CBP.
Disnea progresiva de nueva aparición, tos y crepitantes.
Quistes no homogéneos subpleurales y nódulos mal definidos asociado a vidrio deslustrado
SIMULADORES
quísticas
Asociado a FQ, Kartagener, inmunodeficiencias , infecciones de repetición
Tos productiva y disnea progresiva con agudizaciones.
Continuidad cavidad con bronquio y anillo de sello y raíles de tren
Enfisema
Varón fumador mayor de 40 años
Disnea progresiva. Tos escasa no productiva
Centrolobulillar baja atenuacion sin pared definida atravesadas por vasos. Parasepta afectación del ácino distal predominio apical. Distribución en una capa
Bronquiectasias
Bronquiectasias
quísticas
Asociado a FQ, Kartagener, inmunodeficiencias , infecciones de repetición
Tos productiva y disnea progresiva con agudizaciones.
Continuidad cavidad con bronquio y anillo de sello y raíles de tren
Enfisema
Varón fumador mayor de 40 años
Disnea progresiva. Tos escasa no productiva
Centrolobulillar baja atenuacion sin pared definida atravesadas por vasos. Parasepta afectación del ácino distal predominio apical. Distribución en una capa
Enfisema
Varón fumador mayor de 40 años
Disnea progresiva. Tos escasa no productiva
Centrolobulillar baja atenuacion sin pared definida atravesadas por vasos. Parasepta afectación del ácino distal predominio apical. Distribución en una capa
Mayo 2011 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS • Paciente se biopsió en marzo de 2011, ha estabilizado su disnea en grado funcional 3 manteniendo desaturaciones en esfuerzo del 86%. • Quiere reincorporarse a su trabajo habitual y solicita oxigenoterapia portátil. • Pendiente de ser admitida en ensayo de sirolimus. • Añado diuréticos
Patogenia • Proliferación anormal de células musculares lisas inmaduras (células LAM) que crecen de manera aberrante en vía aérea, parénquima pulmonar, linfáticos y vasos sanguíneos pulmonares que determinan la aparición de lesiones quísticas pulmonares. • Afecta a ganglios linfáticos de tórax abdomen y retroperitoneo, puede asociarse a linfangiomas y angiomiolipomas sobre todo a nivel renal
Patogenia
Epidemiología • Mujeres en edad fértil • Incidencia 1-2 por millón de habitantes. (72 en España y 1300 en US)
Anamnesis • Disnea • Dolor torácico
Complicaciones • Hemoptisis • Quilotórax
2 1
3
4
Rapamicina o sirolimus + favorables crecimiento celular
TOR -situación desfavorable célula estado quiescente Rapacimina +fkbp (receptor citoplasmático)+TOR es inactivada
• Indicaciones terapia postrasplante o prevención de la estenosis coronarias postestent. • Wyet-Pascua-hongos Streptomyces Hygroscopicus se extrajo rapamicina
•Doble ciego •Doce meses •Principal FEV1 • Estabiliza función pulmonar (<19vs134) • Reduce serum VEGF-D levels, • Reducción de síntomas • Mejora en calidad de vida
• Therapy with sirolimus may be useful in selected patients with LAM. (Funded by theNational Institutes of Health and others; MILES ClinicalTrials.gov number , NCT00414648.)
Efecto de rapamicina
Efectos secundarios • • • • •
mucositis, diarrea, náuseas, hipercolesterolemia edemas en miembros inferiores.
Julio 2011 • Inicio con tratamiento con sirulimus a pasado de 1,5 a 3 mg con mejora de la disnea que se ha hecho grado 2 con saturación basal del 95% y en esfuerzo del 90. • Asma no presenta agudizaciones
Dic 2012 • Buena tolerancia y se mantiene estable • Difusión corregida 40%
Alternativas • Tratamiento antiestrogenos ooforectomía, la progesterona, el tamoxifeno y los análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas. NO ENSAYOS. • Doxiciclina como inhibidor de metaloproteasas (ensayo muy limitados mejora disnea y marcha) • Letrozol es un inhibidor de la aromatasa pendiente de ensayo (postmenopausicas con LAM objetivo FEV1).