VARÓN DE 55 AÑOS CON DISNEA Y FIEBRE Dr. Emilio Santí UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Octubre 2014
ANTECEDENTES PERSONALES (I) - No alergias conocidas. - Fumador de 1 paquete/día desde hacía unos 35 años. Disnea de grandes esfuerzos desde hacía 1 año. - Enolismo moderado hasta hacía unos 5 años. - Hipertrofia prostática benigna. - Intervenido de fractura de radio y cúbito izquierdo y calcáneo derecho.
ANTECEDENTES PERSONALES (II) - Incapacidad permanente (fractura de calcáneo derecho de 5 años antes). - En tratamiento habitual: tamsulosina 0,4 1c al día, zolpidem 1c al día.
ENFERMEDAD ACTUAL (I) Síndrome febril de hasta 38 grados, junto con malestar general, erupción macular en tronco y extremidades de un mes de evolución. Se acompañaba de tos, expectoración blanquecina y pérdida de unos 3 kg de peso. Acude a Urgencias, donde se diagnostica de infección respiratoria, pautándose moxifloxacino y corticoides.
ENFERMEDAD ACTUAL (II) - No mejora, cambiándo su médico de atención primaria el antibiótico por levofloxacino. - Vuelve a urgencias con disnea intensa, MEG, hipotensión.
ENFERMEDAD ACTUAL (III) • Se realiza angioTAC: Múltiples defectos de repleción compatibles con TEP. Marcado enfisema centrolobulillar difuso bilateral. Múltiples adenopatías patológicas en mediastino, axilares y de menor tamaño en ligamento gastrohepático. Pasa a UCI
ENFERMEDAD ACTUAL (IV) EXPLORACIÓN: TA 7/5. Afebril. Sat O2 100% (gafas nasales). Consciente, orientado, eupneico, sin disnea evidente, bien perfundido. Corazón rítmico a 125 x´. Hipoventilación basal derecha. Abdomen: hepatomegalia de 2 TVD. No doloroso a la palpación. No ascitis. No edemas en MMII. Pulsos periféricos conservados.
ENFERMEDAD ACTUAL (V) Exantema macular eritematoso, no pruriginoso en tronco y extremidades. Se palpan adenopatĂas laterocervicales indoloras bilaterales. No fibrinolosis por: eupneico, discreta trombopenia (100.000).
ENFERMEDAD ACTUAL (VI) Pasa a planta de Medicina Interna. A la exploración: TA 11/7. T 37,5. Sat O2 100% (O2 en gafas). Consciente, orientado, eupneico. BEG. Bien perfundido. Exantema de predominio en tronco, eritematoso, leve, y discretamente pruriginoso. Corazón rítmico a buena frecuencia. Hipoventilación de predominio en bases. Abdomen sin hallazgos. No edemas en MMII. No adenopatías palpables.
ENFERMEDAD ACTUAL (VII) - Hemograma: Hb 12,3 hcto 38, leucocitos normales, plaquetas 48.000. - Bioquímica:GOT 69, GPT 54, GGT 430, LDH 473, resto normal. - EKG: Ritmo sinusal. - CEA, PSA: normales. - Serología VIH, CMV, VHB, coxiella, brucella, rickettsia, toxoplasma, CMV, toxoplasma: negativas. - Antígeno de legionella y neumococo en orina: negativo. - Niveles de beta2-microglobulina: 8,4 (0,1-2).
ENFERMEDAD ACTUAL (VII) - Proteinograma: no componente monoclonal. - Frotis de sangre periférica: sin hallazgos. - TAC de tórax y abdomen: derrame pleural bilateral y redistribución vascular compatible con IC. Mejoría de las adenopatías, no siendo por ello orientativas de síndrome linfoproliferativo.
ENFERMEDAD ACTUAL (VII) Complicaciones: - I. respiratoria mixta: I. cardíaca y broncoespasmo. Ecocardiografía: I. mitral ligera, leve derrame pericárdico, FE conservada (73%). - Empeoramiento claro del exantema: erupción generalizada con moderada respuesta a corticoides.
ENFERMEDAD ACTUAL (VIII) JUICIOS CLÍNICOS: -
Tromboembolismo de pulmón. Episodio de I. cardíaca diastólica. EPOC. Adenopatías reactivas (posible infección viral). Exantema en probable relación a contrastes yodados. Alta con corticoides en pauta descendente, anticoagulado, se remite a Alergología y se revisa en consulta. Se completaron 14 días de antibioterapia (8 con quinolonas y 6 con doxiciclina).
REVISIÓN EN CONSULTA (I) A las 2 semanas. Está mejor. - Disnea de moderados esfuerzos. - Mejoría franca del exantema. - No adenopatías. - Espirometría: obstructivo severo (FEV1 41%). - Se cita en dos meses.
REVISIÓN EN CONSULTA (II) Claro empeoramiento con importante astenia y: - Episodios repetidos de TSVP. - Artritis en manos y tobillos principalmente. - Empeoramiento de la erupción cutánea. - Nueva aparición de adenopatías en cuello. - Fiebre en últimas 48 horas. Varias derivaciones a urgencias. Valorado por Dermatólogo, urticaria. Se cambia acenocumarol por warfarina. Se deriva a Cardiología. Nuevo ingreso.
SEGUNDO INGRESO (I) TA: 10/5. T 37,5. Sat O2 95% . Consciente, orientado, eupneico en reposo. Bien perfundido. Erupción macular (12 mm), con algunas pápulas, moradas en tronco y extremidades, afectando a palmas y plantas. Adenopatías de 1-1,5 cm a nivel laterocervical bilateral y alguna a nivel supraclavicular y axilar, móviles de consistencia media y dolorosas discretamente a la palpación. Corazón rítmico a 99x. Discreta hipoventilación generalizada. Abdomen normal. No edemas en MMII. Tumefacción en manos y tobillos compatible con artritis.
SEGUNDO INGRESO (II) - Hemograma:Hb 11,4 hcto 36, leucocitos 14.500 (L 5520, monocitos 1450), resto normal. - Bioquímica: normal. - TSH: normal. - EKG: ritmo sinusal. - Hemocultivos: negativos. Se realiza biopsia de adenopatía laterocervical derecha. La fiebre cede espontánemente en 3 días. Se remite a consulta, sin otros cambios clínicos, a la espera del resultados.
SEGUNDO INGRESO (III) -
Niveles de triptasa: normales. Niveles de IgE: normales. ANA, FR, Ac antipéptido C citrulinado: negativos. Niveles de complemento: normales. Serología coxiella: negativa. ASLO: negativo. Proteinograma: no componente monoclonal. Niveles de beta2-microglobulina: 7,3. Inmunofenotipo de sangre periférica: no monoclonalidad.
SEGUNDO INGRESO (IV) Cuadro de 3 meses de evolución: -
TEP. Adenopatías de evolución fluctuante. Exantema de características variables. Fiebre esporádica. En último mes y medio: episodios de TSVP y artritis de manos y tobillo.
SEGUNDO INGRESO (V) Posibilidades: - Infeccioso: poco probable por duración, serologías negativas, tratamiento antibióticos. - Autoinmune: negatividad Ac, no criterios (E. del suero?). - Neoplásico: ¿órgano sólido?, linfoma?? Tanto los episodios de TSVP como la artritis eran secundarios a la enfermedad de base.
- Resultado AP: linfadenitis aguda inespecífica. Se cita cada 2 semanas en consulta. ¿Nuevo TAC? ¿Biopsia cutánea?
Resultado AP de la biopsia cutánea y de la adenopatía: Linfoma T periférico. TAC cuello, tórax y abdominopélvico: Presencia de adenopatías en todos los niveles.
-
JUICIOS CLÍNICOS: Linfoma T periférico. Poliartritis y episodios de TSVP reactivos. TEP paraneoplásico. EPOC grave. Erupción por infiltración cutánea del linfoma. Exantema por contrastes yodados.
LINFOMA T PERIFÉRICO -
Grupo heterogéneo de neoplasias, con varios subtipos. Menos del 15 % de los linfomas no Hodgkin. Linfadenopatía generalizada (87%). Afectación extranodal (60%): piel y aparato digestivo. Síntomas B (35%). Tratamiento: * Menores de 60: CHOP+ etopósido. * Mayores de 60: CHOP. - Responden, frecuentes recaídas. Peor pronóstico que linfomas no Hodgkin B.