MANEJO DEL PACIENTE EPILEPTICO
UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2006
Evaluación inicial
El primer paso en la evaluación de un paciente con posible epilepsia, es determinar si ha tenido ó no convulsiones. Un diagnóstico incorrecto, puede tener consecuencias muy negativas para el paciente. Los trastornos que deben diferenciarse de la Epilepsia son: 1- Síncope: - S. vasovagal - Arritmia cardiaca - Insuficiencia cardiaca - Hipotensión ortostática
2 - Trastornos psicológicos: - Convulsiones psicógenas - Hiperventilación - Crisis de pánico 3 - A.I.T. 4 - Trastornos metabólicos: - Delirium tremens - Hipoglucemia - Hipoxemia - Fármacos psicoactivos ( por ej. Alucinógenos)
5-
Migraña (basilar)
6-
Trastornos del sueño: - Narcolepsia/ Cataplejia - Mioclonias benignas del sueño
7-
Trastornos del movimiento: - Tics - Mioclonias no epilépticas - Coreoatetosis paroxística
En segundo lugar, debemos identificar que tipo de epilepsia tiene el paciente, ya que el tratamiento es diferente: La Epilepsia se clasifica en: - Parcial: Parciales simples (focales) Parciales complejas (temporales ó psicomotoras) Parciales secundariamente generalizadas (tónicoclónicas) - Generalizadas: Ausencias (petit mal) Tónico-clónicas (gran mal)
Dos problemas se plantean comunmente en el diagnóstico de la epilepsia: 1- Distinguir las convulsiones tónico-clónicas del síncope 2- Distinguir las ausencias de las crisis parciales complejas
Síncope / Crisis tónico-clónicas En ambos hay pérdida de conciencia Síncope:
Suele haber factores desencadenantes: stress, maniobras de Valsalva, hipotensión ortostática, cardiopatía, etc.
Síntomas premonitorios: debilidad, náuseas, sudoración profusa, visión oscura, etc.
El paciente suele estar en posición erecta.
Las convulsiones nunca duran más de 15 segundos.
La pérdida de conciencia es gradual durante segundos y dura segundos.
La cara del paciente está pálida.
Desorientación y somnolencia posterior dura menos de 5 minutos.
Es raro que se muerda la lengua, pero sí puede haber incontinencia de esfínteres
Convulsiones tónico-clónicas:
No suele haber factores desencadenantes.
No hay síntomas premonitorios, ó sólo un aura (por ej. un olor extraño)
El paciente puede estar en cualquier postura, e incluso dormido.
La pérdida de conciencia es brusca y dura minutos.
Los movimientos tónico-clónicos duran de 30 a 60 segundos.
El paciente suele estar cianótico y con espuma en la boca.
La desorientación y somnolencia posterior dura de minutos a horas.
La mordedura de lengua es frecuente.
Cefalea es frecuente
Ausencias/Crisis parciales complejas En ambos casos hay:
Pérdida de conciencia. El paciente mantiene el tono muscular. Se puede acompañar de automatismos (conductas automáticas involuntarias): - movimientos de masticación, deglución - chupeteo con los labios - coger cosas con las manos - movimientos más elaborados como expresar emociones, echar a correr, etc.
Ausencias
Casi siempre aparecen en niños.
Duración corta (10 seg.).
Comienzo rápido y sin aviso.
Recuperación rápida sin confusión postcrítica.
Puede precipitarse por la hiperventilación.
Alteraciones electroencefalográficas típicas.
Crisis parciales complejas
Aparecen en adultos.
Duran más de un minuto.
Precedidas por aura.
Confusión poscrítica que puede durar hasta una hora.
Alteraciones típicas en el EEG.
ETIOLOGÍA
La Epilepsia puede ser Idiopática, ó ser síntoma de una enfermedad: - Genética - Traumatismo - Infecciones - Tumores cerebrales - Accidentes cerebrovasculares - Abstinencia alcohólica - Consumo de drogas - Trastornos metabólicos (uremia, hipoglucemia, etc) - Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades degenerativas.
DIAGNOSTICO
Historia clinica: - Se obtendrá del paciente y de las testigos, a los que se pedirá que describan con detalle los eventos ocurridos, antes, durante y después de la crisis. - Para orientar la causa: - Historia familiar de Epilepsia. - Antecedentes de TCE - Convulsiones febriles en la infancia - Complicaciones en el nacimiento - Abuso de drogas o alcohol - Síntomas neoplásicos - Fármacos: Beta-lactámicos, quinolonas, teofilinas, etc.
Exploración física: Se deben buscar signos de enfermedades asociadas con Epilepsia: - TCE - Infección en oídos ó senos. - Enfermedades congénitas ( Esclerosis tuberosa) - Alteraciones neurológicas focales ó difusas. - Abuso de drogas o alcohol. - Neoplasias
Electroencefalograma
Se debe realizar lo antes posible a todo paciente con un posible cuadro convulsivo (después de 48 horas).
Nos va a dar tres tipos de información: - Confirmación de la presencia de actividad eléctrica anormal. - Información sobre el tipo de Epilepsia. - Localización del foco epileptógeno
El EEG debe incluir registros durante el sueño, tras estímulos luminosos e hiperventilación.
En casi el 50% de los pacientes epilépticos, un único EEG no muestra alteraciones.
Si la sospecha es alta, se debe realizar otro EEG usando electrodos especiales (temporal o esfenoidal) y después de que el pacienta haya sido deprivado de sueño.
Aproximadamente el 10% de los pacientes con convulsiones verdaderas, no muestran alteraciones en EEG repetidos.
Analítica: -
Determinación de urea, creatinina y electrolitos. Test de función hepática Determinación de tóxicos, si se sospecha. Punción lumbar si se sospecha meningitis
Estudios de imagen
Se deben realizar a todos los pacientes con convulsiones de reciente comienzo.
Es preferible la RM al TAC, ya que permite descubrir lesiones más pequeñas: tumores, malformaciones vasculares, etc. La RM es mas sensible para detectar anomalías en la estructura cortical, como la atrofia del hipocampo que se asocia a esclerosis temporal mesial y a las anomalías de la migración neuronal cortical
En los pacientes con una primera crisis convulsiva, el estudio se debe realizar de forma urgente cuando hay sospecha de lesión estructural seria: - Pacientes con nuevos déficits focales. - Alteración persistente del estado mental. - Fiebre. - TCE reciente. - Cefalea persistente. - Historia de neoplasia. - Anticoagulación. - SIDA.
Generalmente es posible hacer el diagnóstico de Epilepsia, usando la combinación de la información de: - Historia clínica. - Examen físico - EEG Si no fuese así , debemos buscar más información de otros testigos, y realizar EEG repetidos. Si después de valorar todos los datos del paciente, el diagnóstico no está claro, podemos Hacer un tratamiento de prueba o seguir al paciente sin tratamiento.
TRATAMIENTO
Se debe iniciar tratamiento antiepiléptico a todos los pacientes que han tenido dos o más convulsiones
Los pacientes que sólo han tenido una convulsión deben ser tratados si : 1- Hay una lesión ya identificada: tumor, infección TCE y si existen datos inequívocos de que la lesión es epileptógena. 2- Si tiene uno ó mas factores de riesgo de recurrencia: - Exploración neurológica anormal. - Alteraciones en el EEG - Epilepsia de tipo Parcial - Debut como status epiléptico - Antecedentes familiares de epilepsia
Los factores en los que nos basamos para seleccionar el medicamento son: - Eficacia - Comodidad de posología - Posibles efectos tóxicos secundarios El tratamiento debe comenzarse con una dosis media de un antiepiléptico de primera línea. Las drogas de primera línea son las mas efectivas y menos tóxicas.
Crisis parciales: 1ª línea Carbamazepina Fenilhidantoina Lamotrigina Valproico
2ª línea Primidona Fenobarbital Gabapentina
Ausencias (petit mal): Valproico Etoxusimida
Epilepsia generalizada tipo gran mal: 1ª línea Valproato Lamotrigina
2ª línea Fenilhidantoina Carbamazepina Primidona Fenobarbital
Carbamazepina Valproato
Dosis inicial
Ferc.
Incrementos
dosis manten.
400 mg/día
c/12 h.
200mg/d/seman
600-1200mg/d
500-1000 mg/d c/12 h.
250mg/d/seman
1000-3000mg/d
100mg/d/4 sem
300-500 mg/d
Fenitoina
300 mg/día
c/24 h
Lamotrigina
50 mg/día
c/12 h.
50/mg/d/2 sem
Gabapentina
900 mg/día
c/8 h.
300/mg/d/ día
Fenobarbital
90 mg/día
c/24 h.
30/mg/d/ 4 sem
300-500 mg/d 900-3600mg/d 90-120mg/d
Si con la dosis inicial media, las convulsiones se controlan y no hay efectos tóxicos, no es necesario ajustar dosis.
Sin embargo lo mas frecuente es que hay que ajustarla por inadecuado control, por efectos tóxicos o ambos.
Los siguientes incrementos deben realizarse únicamente después de haber alcanzado un estado de equilibrio con la dosis previa (depués de 5 ó mas vidas medias).
Los niveles plasmáticos de los fármacos son sólo una guía para determinación de la dosis apropiada.
Si el paciente tiene todavía convulsiones y no hay datos de toxicidad, aunque los nivele estén por encima del rango terapeútico, debemos subir la dosis.
Concentraciones plasmáticas dentro del rango terapéutico pueden tener efectos tóxicos.
En algunos pacientes, la convulsiones son controladas con concentraciones plasmáticas de droga por debajo del rango terapeútico.
A la hora de modificar la dosis de un fármaco es importante tener en cuenta la farmacocinética del mismo.
Toxicidad inicial
Durante el inicio del tratamiento antiepiléptico son frecuentes: - Sedación - Vértigo - Ataxia - Cefalea - Náuseas
Cuando aparecen se debe reducir la dosis un 25-50% y esperar 2 semanas hasta que se desarrolle tolerancia. Después se incrementará gradualmente para reinstaurar la dosis inicial.
Rash: Pueden causarlo muchas drogas antiepilépticas durante las primeras semanas de tratamiento. Aunque generalmente se resuelve sin secuelas, en algunos pacientes puede progresar a un Síndrome de Steven-Johnson. Cuando aparece la dosis del fármaco debe ser rápidamente descendida y si hay algún dato por el que se sospeche que la reacción es grave, se suspenderá. Gabapentina o Valproato, que raramente producen rash, se prescriben para controlar las crisis mientras las drogas responsables del rash se retiran de forma progresiva.
Control inadecuado de las convulsiones
Si las convulsiones no son controladas con la dosis inicial del fármaco y no hay evidencia de toxicidad, debemos incrementar la dosis hasta que las convulsiones sean controladas o aparezcan efectos tóxicos.
Si el paciente está con la dosis máxima tolerada y continúa con convulsiones, se debe añadir otro fármaco de 1ª línea o uno de 2ª línea.
Se debe seguir administrando la 1ª droga hasta que se alcance la dosis completa del 2º fármaco y entonces se puede intentar reducir progresivamente la primera. Pero si con los dos fármacos se consigue controlar completamente las convulsiones, hay que valorar lo que supondría en cada caso particular lo que supondría la recurrencia de las crisis
Suspensión de tratamiento
El tratamiento se debe mantener como mínimo durante dos años.
Si después de ese tiempo el paciente no tiene convulsiones, se debe considerar la suspensión del mismo.
El riesgo de recurrencia de las convulsiones es de un 25%, entre pacientes sin factores de riesgo y mas del 50% entre los que tienen factores de riesgo de recurrencia.
El 80% de las recurrencias ocurren durante los primeros cuatro meses y el 90% en el primer año.
Factores asociados con alto riesgo de recurrencia: - Existencia de lesiones estructurales. - Alteraciones en el EEG. - Comienzo en la adolescencia. - Alteraciones neurológicas. - Epilepsia severa. Factores asociados a bajo riesgo de recurrencia: - Epilepsia idiopática - EEG normal - Comienzo en la infancia. - Ausencia de alteraciones neurológicas - Convulsiones fácilmente controladas con un fármaco.
La decisión debe ser individualizada.
Si se decide discontinuar el tratamiento, el descenso de la dosis del fármaco debe ser muy lento, para reducir el riesgo de recaídas. (por ej. reducir la dosis diaria un 25% cada 2-4 semanas)