MARCAPASOS II
Dr. Alvaro Rubio Alcaide UGC M. Interna y Especialidades Médicas U. Cardiología Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 04-02-2014
Situaciones Especiales: Indicaciones MP 1. IAM: – BAV alto grado PERSISTENTE: – BAV alto grado TRANSITORIO:
I III
C B
CONSIDERACIONES: - INCIDENCIA: BAV con trombolisis 5-7%, con ICP 1ª 3.2%. El BAV es + frec en IAM inferior, y el BR en IAM anterior - MECANISMO: IAM inferior > SUPRAHIS. IAM anterior > INFRAHIS - DURACION: La INMENSA MAYORIA TRANSITORIOS < 1 SEMANA (sólo el 9% precisarán MP DEFINITIVO) - PRONOSTICO: BAV IAM EN GRAL: >MORTALIDAD 30 DIAS, LUEGO IGUAL IAM ANTERIOR + BR o BAV TRANSITORIO: PEOR PRONOSTICO a corto/largo plazo con/sin MP
Situaciones Especiales: Indicaciones MP 2. TRAS CIRUGIA CARDIACA, TAVI O TRASPLANTE CARDIACO: – BAV alto grado PERSISTENTE > 1 SEMANA (>48h si es precoz tras Q v.mitral/aórtica o con escape lento, >3 semanas en TX Cardiaco): I
C
– DISF. SINUSAL PERSISTENTE > 1 SEMANA (>3 semanas en TX Cardiaco):
C
I
– INCOMPETENCIA CRONOTROPA TRASPLANTE CARDIACO (si afecta claramente la calidad de vida): IIa
C
CONSIDERACIONES: - Incidencia BAV post-cirugía cardiaca: 1-4% global, 8% en reoperación valvular, 20-24% en recambio v. aórtica calcificada o v. tricúspide - Disfunción sinusal posible en bypass coronario o técnicas con auriculotomía derecha - El 30-40% de las DS y el 65-100% de los BAV permanecen MP-dependientes en el seguimiento - TAVI: Precisan MP (mayoría en primeros 5 días) el 14.2% Corevalve y el 5.4% Edwards-Sapien. Predictores: BRI previo, BAV durante el implante. Significado incierto del BRI “de novo” (frecuente)
Situaciones Especiales: Indicaciones MP 3. NIÑOS Y CARDIOPATIAS CONGENITAS: – BAV CONGENITO SINTOMATICO o ASINTOMATICO CON FR (DISF SIST VI, QTL, EV COMPLEJA, ESCAPE QRS ANCHO, FC<50, PAUSAS >3 LONGITUD RR’) I – BAV CONGENITO ASINTOMATICO IIb
C C
– BAV POST-Q C.CONGENITA PERSISTENTE >10 DIAS I B – BAV POST-Q C.CONGENITA TRANSITORIO + B.BIFASCIC PERSISTENTE ASINTOMATICO IIa C – DISFUNCION SINUSAL SINTOMATICA – DISFUNCION SINUSAL ASINTOMATICA CON FC <40 O PAUSAS >3 SEG
I
C
IIb
C
Situaciones Especiales: Indicaciones MP 3. NIÑOS Y CARDIOPATIAS CONGENITAS: CONSIDERACIONES: - Más probabilidad complicaciones a largo plazo: * Múltiples recambios a lo largo de la vida * Mayor probabilidad de daño valvular y en acceso vascular * Mayor estrés físico + Crecimiento corporal: riesgo rotura/desplazamiento * Shunts dcha-izq residuales: contraindicado MP endocárdico por riesgo de embolismo paradójico - Será preferible en muchos casos la ESTIMULACION EPICARDICA DEL VENTRICULO SISTEMICO - Debe realizarse siempre una EVALUACION INDIVIDUALIZADA del riesgo/beneficio del MP, a ser posible en CENTRO ESPECIALIZADO
Situaciones Especiales: Indicaciones MP 4. MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA: – MCP DDD CON INTERVALO AV CORTO (100 ± 30 ms) y DINAMICO EN M. HIPERTROFICA CON OBSTRUCCION TRACTO SALIDA VI, SINTOMAS REFRACTARIOS A TTO MEDICO Y: * CONTRAINDICACION CIRUGIA/ABLACION SEPTO IIb B * ALTO RIESGO DE BAV TRAS LOS MISMOS: IIb C – EN MH CON INDICACION DE DAI: PONER BICAMERAL
IIa
C
CONSIDERACIONES: - El BAV es INFRECUENTE en MH… pensar en ETIOLOGIAS ESPECIFICAS: amiloidosis, enfermedad de Fabry, mutaciones gen PRKAG2 - La reducción del gradiente en TSVI es menor con MP que con cirugía o ablación septal con alcohol
Situaciones Especiales: Indicaciones MP 5. EMBARAZO: – BAVC SINTOMATICO: Preferible el implante de un MP UNICAMERAL y con GUIA ECOCARDIOGRAFICA (bajo riesgo sobre todo si feto >8 semanas) IIa
C
CONSIDERACIONES: - En BAV congénito asintomático el parto no suele conllevar riesgo añadido - En mujeres con BAVC y escape de QRS estrecho estable puede demorarse el implante de un MP definitivo hasta después del parto
Situaciones Especiales: Indicaciones MP 6. ENFERMEDADES GENETICAS RARAS CON CARDIOPATIA: – SDR. QT LARGO: DAI con estimulación activa EN CASO DE * SINTOMAS REFRACTARIOS A TTO BB O * ARRITMIAS VENTRICULARES PAUSA-DEPENDIENTES – DISTROFIAS MUSCULARES Distrofia Miotónica: MP profiláctico si HV largo >70 msg Distrofia de Emery-Dreyfuss Laminopatías: DAI profiláctico Desminopatías – ENF. MITOCONDRIALES – ENF. METABOLICAS: Enf. Anderson-Fabry CONSIDERACIONES: Evidencia baja, en general seguir indicaciones convencionales, la afectación del sistema de conducción suele implicar peor pronóstico con o sin MP
Situaciones Especiales: Indicaciones MP 7. BAV DE PRIMER GRADO: – PR >0.3 SEG Y SINTOMAS PERSISTENTES SIMILARES AL SDR. MARCAPASOS
IIa
C
CONSIDERACIONES: - Un PR muy prolongado puede producir disnea y palpitaciones de esfuerzo al disminuir el llenado ventricular y producir insuficiencia mitral diastólica - Se precisa un MP DDD para acortar intervalo AV, y en caso de disfunción VI puede ser necesaria la estimulación biventricular
RESINCRONIZACION (RC)
RESINCRONIZACION (RC)
RESINCRONIZACION (RC) INTRODUCCION: - La IC afecta al 2% de la población - Mortalidad anual en ingresados por IC: 20% <75 años, 40% >75 años - Mayor mortalidad si: FE<35% , BRI, FA - La disincronía cardiaca (AV e IV) empeora la IC: alt. llenado VI, IM diastólica, reduce volumen/latido y PA, promueve remodelado adverso - La RC ayuda a restaurar la sincronía auriculoventricular e inter/intraventricular, con efectos positivos demostrados en muchos ensayos clínicos: Mejora FEVI, reduce IM funcional, induce remodelado reverso Mejora CF, reduce hospitalización por IC y mortalidad global - Sin embargo el mecanismo de la RC es complejo y el beneficio puede variar de un paciente a otro e incluso en un mismo paciente a lo largo del tiempo
RESINCRONIZACION (RC) 1- RC EN PACIENTES EN RITMO SINUSAL “ There is strong evidence that CRT reduces mortality and hospitalization, improves cardiac function and structure in symptomatic chronic HF patients with optimal medical treatment, severely depressed LVEF (≤35%) and complete LBBB. In these patients, CRT was superior either to optimal medical therapy or to ICD alone ”
METAANALISIS: REDUCCION MORTALIDAD 22% REDUCCION HOSPITALIZACION POR IC 35%
RESINCRONIZACION (RC) 1- RC EN PACIENTES EN RITMO SINUSAL
(>150 mseg)
(<120 mseg)
RESINCRONIZACION (RC) 1 - RC EN PACIENTES EN RITMO SINUSAL RC en IC CF ≥ II CON TTO OPTIMO y BRI >150 ms RC en IC CF ≥ II CON TTO OPTIMO y BRI 120-150 ms
I A I B
RC en IC CF ≥ II CON TTO OPTIMO y QRS >150 ms NO-BRI RC en IC CF ≥ II CON TTO OPTIMO y QRS >120-150 ms NO-BRI
IIa B IIb B
RC en IC CON QRS <120 ms
III B
ESTA EN DISCUSION el papel de la disincronía medida con pruebas de imagen (ECO, RM, Nuclear) en la selección de candidatos a RC
RESINCRONIZACION (RC) 1 - RC EN PACIENTES EN R. SINUSAL: MODO DE ESTIMULACION Objetivo 100% de estimulación cardiaca (IAV 100-120 msg) Evitar posición apical de electrodo VI
IIa B IIa B
Posicionar electrodo VI en zona de activación más tardía (posterolat) IIb B
RESINCRONIZACION (RC) 2 - RC EN PACIENTES EN FIBRILACION AURICULAR
PERMANENTE:
A. Pacientes con IC, BAJA FE Y QRS ANCHO -
FE ≤ 35%, QRS ≥ 120 msg e IC CF III-IV con Tto óptimo: RC con 100% de Estimulación Biventricular IIa
B
Si no hay 100% estimulación BV: Ablación Nodo AV
IIa
B
IIa
B
A. RC en pacientes con Baja FE y FC no controlada candidatos a Ablación Nodo AV
RESINCRONIZACION (RC) 3 - RC EN PACIENTES CON IC E INDICACION DE MARCAPASOS: Cambiar a RC a los Portadores de MP o DAI convencionales con FE < 35%, IC CF III-IV con Tto óptimo y Alto % de Estimulación
I
B
RC “de novo” en pacientes con IC, baja FE y alto % esperado de estimulación
IIa
B
RESINCRONIZACION (RC) 4 - DISPOSITIVO DAI+RC: Cuando se indique un DAI, debe ser con RC si está indicada
I
Cuando se indique RC, debería considerarse DAI en pacientes con: Expectativa vida > 1 año IC estable CF II C. isquémica Ausencia de Comorbilidades IIa
A
B
Anexo: RM EN PACIENTES CON MP o DAI •
Hasta un 75% de los pacientes con MP/DAI precisarán en algún momento de su vida una RM
•
Potenciales Efectos Adversos: – – – – –
•
Calentamiento punta electrocatéter Inhibición o activación de la estimulación Estimulación asincrónica con riesgo de arritmias auriculares o ventriculares Cambios o pérdida de datos de programación Cambios en umbral de captura
Sin embargo, siguiendo unas medidas de seguridad con personal especializado, el riesgo de complicaciones es bajo con equipos de 0.5 y 1.5 Tesla
Nazarian et al. Ann Intern Med 2011;155: 415-424