Marcapasos
Dr. Alvaro Rubio Alcaide UGC M. Interna y Especialidades Médicas Unidad Cardiología Sesión Clínica 06-11-2013
EpidemiologĂa
EpidemiologĂa
ESTIMULACION CARDIACA ANTI-BRADICARDIA: MARCAPASOS CONVENCIONALES
Causas de bradicardia El primer paso del tratamiento es indentificar causas reversibles
Complicaciones MP y TRC
Papel de la Estimulación Cardiaca (EC) • El conocimiento de la Hª Natural de las bradiarritmias severas proviene de viejos estudios realizados al comienzo de la era de los marcapasos (MP) • En algunas situaciones la eficacia de la EC es inferida, más que probada por ensayos clínicos
Papel de la Estimulación Cardiaca • BLOQUEO AV (BAV) – La EC mejora la supervivencia: previene muerte por IC (bajo gasto) y muerte súbita por asistolia prolongada o arritmias ventriculares inducidas por bradicardia
• DISFUNCION SINUSAL (DS) – La EC NO mejora la supervivencia – La EC bicameral puede reducir embolismo
• BRADICARDIA EXTRINSECA (FUNCIONAL) – La EC NO mejora supervivencia – Sólo se indica en síncopes con traumatismos recurrentes
Clasificaci贸n Bradiarritmias
Mecanismo Bradiarritmias • Bradicardia Persistente – Indica DS o BAV de origen intrínseco
• Bradicardia Intermitente – No está claro siempre el mecanismo, intrínseco o extrínseco, con frecuencia ambos – Si la bradicardia intermitente no está documentada, es más probable un mecanismo extrínseco
Diagn贸stico
Diagnรณstico
Diagnรณstico mรกs fiable Pero se retrasa el tto
Diagnรณstico + rรกpido pero a veces - fiable Puede llevar a sobretratamiento
Diagn贸stico
Bradicardia Permanente: Indicaciones MP 1. DS (BS inc crono, PS, BSA, sdr. bradi-taquic): – Síntomas atribuibles claramente a DS: – Síntomas posiblemente por DS: – DS asintomática:
I IIb III
B C C
CONSIDERACIONES: > Distinguir bradicardia sinusal fisiológica (entrenamiento, sueño) > En ancianos difícil establecer correlación clínica > Retirar fármacos cronotropos negativos no esenciales > Distinguir DS intrínseca: respuesta atenuada de FC al esfuerzo (ergometría), o al bloqueo autonómico (propranolol 0.2 mg/kg iv seguido de atropina 0.04 mg/kg iv)
Bradicardia Permanente: Indicaciones MP 2. BAV adquirido: – BAV 2º TIPO II o 3º (sintomático o no): I C – BAV 2º TIPO I sintomático o intra/infraHis (EEF): IIa C – BAV por causas reversibles: III C CONSIDERACIONES: > En BAV 2º TIPO I, es más probable la progresión a BAV de alto grado si existe QRS ancho (bloqueo de rama) > En BAV 2º TIPO I si hay dudas en cuanto a los síntomas, mejor realizar EEF para ver si es intra/infrahisiano (HV prolongado)
Bradicardia Permanente: Selección Modo EC • La EC BICAMERAL es la más indicada frente a la unicameral, tanto en el BAV como SOBRE TODO EN DS (con histéresis AV para evitar estimulación ventricular innecesaria), por aportar VENTAJAS: – En DS reduce incidencia de FA e ictus – Evita el “sdr. del marcapasos” – Mejora capacidad de ejercicio • EXCEPCIONES: – FA con BAV: indicado VVIR (FC 70-110/120) – BAV con ICC o baja FE: considerar MP-RESINCRONIZADOR • OTRAS CONSIDERACIONES: – Activar CAMBIO AUTOMATICO DE MODO (pasa a VVI en FA) – Realizar SEGUIMIENTO DE FA PAROXISTICA en los eventois grabados por el MP, por si precisa ACO
Bradicardia Intermitente Documentada: Indicaciones MP 1. DS (PS, BSA, S.Br-Taq) y pausas SINTOMAT >3 s
I
B
2. BAV PAROX (incluida FA LENTA) AUN ASINTOMAT
I
C
3. SINCOPE REFLEJO (SR) + PAUSA SINTOMAT >3 s IIa B 4. PAUSA ASINTOMATICA > 3s en DS o >6 s en SR
IIa C
5. BRADICARDIA POR CAUSAS REVERSIBLES:
III C
Bradicardia Intermitente Documentada: Consideraciones – El BAV paroxístico, en presencia de cardiopatía o BR, o si es inducido por extrasístoles o cambios en la FC (taqui o bradicardia-dependiente), es muy probablemente intrínseco – En síncope reflejo la EC debe considerarse sólo en pacientes muy seleccionados, sobre todo > 40 años con síncopes recurrentes sin pródromos y traumatismos frecuentes, ya que incluso con MP la recurrencia de los síncopes llega al 25% en 2 años (ISSUE 3) – Se debe intentar documentar la correlación entre los síntomas y la bradicardia en pacientes con síncope inexplicado y ECG basal normal, con monitorización prolongada (ILR -Holter insertable-). En caso de pausas asintomáticas, sólo indicar MP si >6 seg (en ISSUE 2 y 3 las pausas medias en síncopes eran de 9 y 12 seg) – El modo de estimulación indicado: BICAMERAL CON HISTERESIS DE FC
Bradicardia Intermitente Sospechada, No Documentada: Indicaciones MP 1.
BLOQUEO DE RAMA (BR): – BR, SINCOPE Y EEF ANORMAL – BR ALTERNANTE (BRI/BRD, BRD+HAI/HPI) – BR, SINCOPE Y ESTUDIO NEGATIVO – BR ASINTOMATICO
2.
SINCOPE REFLEJO NO DOCUMENTADO – SINCOPE POR HIPERSENSIBILIDAD SENO CAROTIDEO – SINCOPE CARDIOINHIBITORIO INDUCIDO POR TILT-TEST – SINCOPE NO CARDIOINHIBITORIO INDUCIDO POR TILT-TEST
3.
SINCOPE INEXPLICABLE
Bradicardia Intermitente Sospechada, No Documentada: Indicaciones MP 1. BLOQUEO DE RAMA (BR): – BR, SINCOPE Y EEF ANORMAL (HV>70 ms o Bloqueo infrahisiano con estimulación auricular o fármacos -ajmalina, procainamida, disopiramida-) I B – BR ALTERNANTE (con o sin síntomas)
I C
– BR, SINCOPE Y ESTUDIO NEGATIVO: MP empírico en pacientes seleccionados (ancianos con síncopes sin pródromos, en decúbito o con esfuerzos) IIb B – BR ASINTOMATICO
III B
Bradicardia Intermitente Sospechada, No Documentada: Consideraciones 1. BLOQUEO DE RAMA (BR), CONSIDERACIONES: – Los pacientes con BR y FE <35%, ICC o IAM previo tiene mayor mortalidad, no sólo por bradiarritmias, sino también por arritmias ventriculares y por su cardiopatía, por lo que son candidatos directos a DAI o DAI-TRC, sin EEF previo – En los pacientes con BR y FE >35% es seguro llegar al diagnóstico con p. complementarias (MSC, EEF, Holter insertable) y seguimiento. La demora no aumenta la mortalidad y el tratamiento guiado conlleva una tasa baja de recurrencia sincopal (estudios ISSUE 1 y B4) – El EEF tiene un VPP del 80% para identificar los pacientes con BR, FE>35% y síncope inexplicado que desarrollarán BAV
Bradicardia Intermitente Sospechada, No Documentada: Consideraciones 1. BLOQUEO DE RAMA (BR), CONSIDERACIONES: – El BAV ALTERNANTE evoluciona rápidamente a BAV alto grado, por lo que su diagnóstico conlleva indicación directa de MP – Casi la mitad de los pacientes con BR, síncope y estudio negativo desarrollarán BAV en el seguimiento, por lo que la estrategia de MP empírico es aceptable en pacientes seleccionados – En BR asintomático sólo el 1-2% anual desarrollan BAV, por lo que no está indicado MP
Bradicardia Intermitente Sospechada, No Documentada: Indicaciones MP 2. SINCOPE REFLEJO NO DOCUMENTADO – HIPERSENSIBILIDAD SENO CAROTIDEO Y SINCOPES IMPREDECIBLES
I
B
– SINCOPE CARDIOINHIBITORIO INDUCIDO POR TILT-TEST EN >40 AÑOS CON SINCOPES FRECUENTES IMPREDECIBLES Y FALLO DE OTROS TTOS IIb B – SINCOPE NO CARDIOINHIBITORIO INDUCIDO POR TILT-TEST
III
Bradicardia Intermitente Sospechada, No Documentada: Consideraciones 2. SINCOPE REFLEJO NO DOCUMENTADO, CONSIDERACIONES: – SINCOPE DEL SENO CAROTIDEO: • Definición: síncope provocado por MSC con asistolia >3 seg y/o descenso PAS > 50 mmHg • Realizar masaje SC en decúbito y bipedestación, 10 segundos • Indicado MP si ASISTOLIA > 6 seg, • La EC, aunque no modifica la supervivencia, reduce eficazmente la recurrencia de los síncopes (un 75%), aunque puede hasta el 20% en 5 años volverá a tener alguno (componente hipotensivo) • El modo de estimulación de elección es el BICAMERAL (DDD más eficaz en reducción de síncopes que VVI)
Bradicardia Intermitente Sospechada, No Documentada: Consideraciones 2. SINCOPE REFLEJO NO DOCUMENTADO, CONSIDERACIONES: – SINCOPE CARDIOINHIBITORIO INDUCIDO POR TILT-TEST : • Discordancia de resultados en 5 ensayos clínicos • No indicado MP si no hay respuesta cardioinhibitoria • Decidir MP en función de presentación clínica: >40 años, comienzo de síncopes en edad media o avanzada, con recurrencia y traumatismos frecuentes • Modo de estimulación indicado: BICAMERAL con BAJA FC E HISTERESIS FC (para preservar el ritmo sinusal la mayor parte del tiempo)
Bradicardia Intermitente Sospechada, No Documentada: Indicaciones MP 3. SINCOPE INEXPLICABLE – SINCOPE INEXPLICABLE CON TEST ATP +
IIb B
– SINCOPE INEXPLICABLE SIN EVIDENCIA DE BRADICARDIA NI ALT. CONDUCCION
III C
– CAIDAS INEXPLICABLES
III B
Bradicardia Intermitente Sospechada, No Documentada: Consideraciones 3. SINCOPE INEXPLICABLE, CONSIDERACIONES - El papel del test de ATP (20 mg en bolo iv) es controvertido (en 3 estudios baja correlación entre la inducción de BAV con ATP y los hallazgos en Holter insertable) - En caso de síncopes recurrentes inexplicables, sin pródromos ni alteraciones cardiacas o ECG de base, puede identificar pacientes con BAV paroxístico idiopático, y reducir la recurrencia sincopal (en un estudio con 80 ancianos la respuesta + al ATP supuso una mayor recurrencia de síncopes, y el MD DDD los redujo significativamente) - En síncopes o caidas inexplicables con estudio negativo… Holter insertable