Sesión Clínica: Protocolos
DIAGNÓSTICOY MANEJO DE LAS TUMORACIONES OVARICAS
UGC Obstetricia y Ginecología. AGSEMA
Dr. José Luis Pastrana Blanco
Recursos Bibliográficos • Sego / Sago • Cochrane • SIGN • RCGO • Agency for Healthcare Research and Quality • ACR • American Family Physician • ACOG • USA Cancer Center
Ciclo ovarico
Crecimiento folicular - Distintos aspectos ecogrĂĄficos - Posibles cambios de tamaĂąo
Ciclo ovarico
Rotura folicular - Espontanea entre 22-30 mm - Inducida entre 18-25 mm
Ciclo ovarico
Sangrado en el cuerpo amarillo - Formación, retracción y reabsorción de coágulos - Distintos aspectos ecográficos - Posibles cambios de tamaño
Ciclo ovarico • Quistes Funcionales Foliculares / Luteos
• Quistes Funcionales Múltiples Situaciones de hiperestimulo
• Quistes por sobre - crecimiento Benignos / Malignos
Tumores Epiteliales Más Frecuentes Origen Mesodermico Serosos / Mucinosos Parcialmente Quisticos Cordones Sexuales y Estruma Células Germinales ( Teratomas ) Cordones Sexuales ( Granulosa) Estruma Ovarico ( Leydig )
Tipo Histológico / Edad CANCER DE OVARIO - EDAD < 20 años
20-50 años
> 50 años
Tumores Epiteliales
29%
71%
81%
Células Germinales
59%
14%
6%
Estroma Gonadal Especializado
8%
5%
4%
Mesénquimal no Específico
4%
10%
9%
Riesgo ante hallazgos •
Screening Ca Prostata , Pulmón , Colon y Ovario – En 20.000 postmenopausicas sanas – 21.2 % ovarios anormales ( quisticos simples / complejos )
•
Riesgo de Malignidad – Sólido – Complejo – Ascitis
< 15
80 %
Cel. Germinales
15-50
5-18 %
Cistoadenocarcinoma
>50
25-60 %
Cistoadenoca Seroso
Problema ante masa anexial • 7% Mujeres – Quiste ovario
18% Menopausicas • Descartar Cancer: – 1 / 70 Mujeres a lo largo de su vida – Diagnóstico entre 45-75 años – 3.500 casos / año en España – 75 % Diágnostico tardío
• Pacientes con Riesgo: – AF Ca ovario , mama , colorrectal – Nuligestas / Infertiles – Edad / Menopausia
Hallazgos Mujeres Prepuberales • Tumores primarios del ovario – Generalmente malignos – Tumores cel. Germinales ( 80 % ) – Más frecuente: Disgerminoma
Hallazgos Mujeres Premenopausicas • Quistes funcionales – Foliculares , < 10 cm – Cuerpo lúteo • Síndrome de Ovarios Poliquisticos • Enfermedad Pelvica Inflamatoria – Pseudoquistes , abceso tubo-ovarico • Tumoraciones benignas – Endometrioma , Teratoma , cistoadenomas , leiomiomas • Neoplasias malignas
Hallazgos Mujeres Postmenopausicas • 25-60% son malignos – Ca primario del ovario • 90% epiteliales ( Cistoadenoca seroso ) • Diagnostico a los 50-60 años • Sintomas inespecificos , quiste complejo + ascitis
– Metástasicos • Endometrio , mama , digestivo superior y colo-rectal
– Quistes simples uniloculares • 2,5-18 %
Pruebas Diágnosticas • Marcadores Tumorales – Ag CA 125 – Ag CA 19.9, Ag. Carcinoembrionario – Inhibina A/B, α-Feto , β-HCG • Estudios Imagen – Ecografia Abdominal / Vaginal – Eco Doppler – RNM – TAC – PET
Ca 125 • Valor patológico ≥ 35 U/mL – 6 % Pacientes sanos – 85 % Pacientes con Ca epitelial Sólo 50% Estadio I Screening Pre-Menopausica ( < 50 años ) 65 U/mL
200 U/mL MRI
Intervalo > 200
Eco Transvaginal • Ventajas – Diferencia entre quístico , sólido y complejo – Valora espesor pared y presencia de tabiques • Capacidad diágnostica – Masas anexiales : 72 – 78 % – Especificidad en Cancer: 83 % • Orienta sobre origen de la masa • Posibilidad de combinar con Doppler
CRITERIOS ECOGRAFICOS DE MALIGNIDAD • • • • • • • • • •
Tumor multilocular Tamaño mayor de 5 cm Bilateralidad Pared gruesa > 3mm , tabiques > 3mm Ecogenicidad heterogénea Vegetaciones presentes Ausencia de sombra acústica posterior Ascitis Ausencia de calcificaciones internas Vascularización interna abundante
De Marcadores Tumorales , Dr. Delgado , 16/03/2011
Eco Doppler y Color • Ventajas – Primeros trabajos muy alentadores – Combinado con Ca-125 parecía incomparable • Especificidad100% • VPP 100 %
• Resultados no confirmados – Solapamiento indices benigno / maligno – Dispersión resultados distintos estudios • Utilidad – Sospecha malignidad ( Doppler (+) parte sólida )
Resonancia Nuclear Magnética • Ventajas – Determinar origen de la masa – Visualizar papilas y ascitis – Diagnóstica malignidad 91% • Capacidad diágnostica – Sensibilidad en Malignidad : 100 % – Especificidad en benignidad: 94 % • Más especifica que Doppler Color – Sensibilidad ( US-D 100% MRI 96.6 % ) Especificidad (US-D 39.5 % MRI 83.7 % ) – Recomendada en eco compleja con MRI bajo
Tomografia Computerizada • Ventajas – Búsqueda de otro origen – Estadiaje Ca Ovario • Desventaja – Exposición a radiación – Distingue poco tejidos suaves (distingue calcio : Teratomas ) • Recomendación – Usar Ecografía / RNM – No usar en diagnóstico diferencial ( distingue poco )
Tomografia Emisión de Positrones • Ventajas – Búsqueda afectación metastasica • Desventaja – Exposición a radiación – Sensibilidad 58 % – Especificidad 76 % • Recomendación – No usar en diagnóstico
Guideline NGC-7815: Recomendaciones ACR • Sospecha Masa Anexial – Ecografia Vaginal • Seguimiento – Ecografia Vaginal • Resonancia Magnetica – Recurso para resolver problemas – Usar si Eco insuficiente o limitada • TAC – Sospecha origen no ginecológico – Alta sospecha Ca ovario , estudio de extensión
Datos
Datos
Abbreviations: Abbreviations CA-125 = cancer antigen 125; CI = confidence interval; CT = computed tomography; FDG =18Fluorodeoxyglucose; MRI = magnetic resonance imaging; PET = positron emission tomography
Algoritmos Diagnosticos
Masa Anexial
< 10 cm Movil, quistica Unilateral Sin Ascitis
>10 cm Fija, s贸lida Bilateral Ascitis
LAPAROTOMIA
ECOGRAFIA
SEGUIMIENTO MARCADORES
EXPLORACION QUIRURGICA LAPAROSCOPIA
DiSaia PJ, Creasman WT. The adnexal mass and early ovarian cancer. Clinical gynecologic oncology. 5th ed., 1997:261
ALGORITMOS EN PREMENOPAUSICAS PRE
• SAGO / SEGO • ACOG • BCGO • SIGN
SAGO Secci贸n Laparoscopia
Criterios Benignidad
Tumoraci贸n Ovarica
< 5 cm
Normales
ECO 4 meses
NORMAL ALTA
Persiste o Crece
5-10 cm
Criterios Malignidad
ECO 4 meses
Persiste o Crece
MT Laparoscopia Elevados
ACOG
MT
Criterios Benignidad
Tumoración Ovarica
< 5 cm
Persiste o Crece
5-10 cm
Criterios Malignidad
NORMAL ALTA
ECO 4 meses
• Piden siempre MT , Corte 35 U/ mL ( Screening 200 U/m ) • < 5cm , MT normales Controles Seriados Normales
• Hasta 10 cm MT
ECO 4 meses Posibilidad
de
Persiste controles o Crece seriados
• > 8 cm , posible plantear cirugía si Ca-125 > 35 U/Ml • Controles 8-12 semanas Elevados
• Tratamiento Hormonal no es util ( incluye ACHO)
Laparoscopia Laparotomia
BCOG
Tumoraci贸n Ovarica
Criterios Benignidad
< 5 cm
MT Normales
No cumple Criterios
Usar MRI
CONTROL 4 meses
NORMAL ALTA
RMI
• Uso del Indice de Riesgo de Malignidad – Intervalo Bajo / Moderado / Alto riesgo
– Valores > 200, indican malignidad
RMI : RISK OF MALIGNANCY INDEX
HALLAZGO ECOGRAFICO
Puntuación RMI 1
Puntuación RMI 2
Quiste multilocular Áreas sólidas Lesiones Bilaterales Ascitis Metástasis Intraabdominales
0 = Ninguna 1= Una 3 = Dos o más
0 = Ninguna 1= Una 4 = Dos o más
Premenopausia
1
1
Post-menopausia
3
4
Ca 125
U/ml
U/ml
RMI = Puntuación ecografía x Puntuación Menopausia x Niveles Ca 125
CORTE SUGERIDO
Intervalos
200
RMI ¿ Cual escoger ?
• RMI 1 / RMI 2 – El RMI 1 es más especifico – El RMI 2 tiene mayor sensibilidad • RMI Más 2 Especifico:
Prefiero Ca ovario (-) a Quiste Benigno (+) MAS FALSO (-)
• Sensibilidad: 74-80 %
• Especificidad: 89 – 92 %
Más Sensible : Prefiero Quiste Benigno (+) Ca % ovario (-) MAS CIRUGIA • VPP: a80
BCOG
Tumoraci贸n Ovarica
Criterios Benignidad
CONTROL 4 meses
< 5 cm
MT Normales
No cumple Criterios
NORMAL ALTA
Usar MRI
Riesgo
RMI 1
Bajo
< 25
Moderado
25-250
Alto
> 250
BCOG
Tumoraci贸n Ovarica
Criterios Benignidad
CONTROL 4 meses
NORMAL ALTA
< 5 cm
MT Normales
Alto
Laparotom铆a Moderado
No cumple Criterios
Usar MRI
Laparoscopia
Bajo
SIGN
Tumoración Ovarica
Criterios Benignidad
CONTROL 4 meses
< 5 cm
MT Normales
00 ≥2 No cumple Criterios
NORMAL ALTA
Usar MRI
Centro Referencia
<2 00 Laparoscopia Laparotomia
DATOS A TENER EN CUENTA • Prevalencia de malignidad Baja – En total 0.01 % ( 1/10.000) • Probabilidad de enfermedad muy baja ( Screening ) – Tacto Bimanual normal ( Sensibilidad 45 % ) - 99.94 % – Sin exploración clínica – 99.99 % • En Prevalencias Bajas • Distinguir benigno de maligno Un negativo permite descartar con mayor seguridad (VPN) ? – Eco TVUn + positivo Doppler Vs RNM no permite confirmar diágnostico (VPP ) – En •Menopaúsicas Si aumentamos la prevalencia muy( Eco util/ Menopausia CA-125/ Riesgo Familiar ) El Valor Predictivo positivo aumenta
• Sistemas Score – Se recomienda validarlos en poblaciones nuevas
DATOS A TENER EN CUENTA • Laparoscopias / Laparotomias innecesarias – Incluso en lesiones benignas no está claro – Baja morbilidad en ambas • Seguimiento en lesiones benignas – No está claro – Quistes simples de 10 cm parecen tener bajo riesgo • Uso del MRI o scores similares – Menos canceres perdidos – Más analíticas y más cirugias – Análisis C-B: Mejor usar estrategias combinadas
ALGORITMOS EN POSTMENOPAUSICAS POST
• SAGO / SEGO • BCGO / SIGN /ACOG
SAGO Secci贸n Laparoscopia
Tumoraci贸n Ovarica MT
Normales
> 5cm Elevados
Laparoscopia
Laparotomia
< 5 cm
ECO + MT 6 meses
Crece o Cambia
NORMAL ALTA
BCGO Eco + MT
Tumoraci贸n Ovarica
< 25
Criterios Benignidad
MRI
25-250
> 250
Laparoscopia
Centro de Referencia
Laparotomia MT < 30 U/mL
< 5 cm
BCGO Criterios Benignidad
< 25
MT
< 5 cm
Controles cada 4 meses
Desaparece o disminuye ALTA No cambios en 1 a単o
< 30 U/mL Crece o Cambia
MRI
BCGO Criterios Benignidad
< 25
MT
< 5 cm
Controles cada 4 meses
Desaparece o disminuye ALTA No cambios en 1 a単o
< 30 U/mL Crece o Cambia NO Criterios
Laparoscopia 多 Laparotomia ?
MRI
RECOMENDACIONES Postmenopausia • Triaje Mujeres usando Eco TV + CA-125 – Corte 30 U/mL ( Sensibilidad 81- Especificidad 75 % ) • Usar MRI para triage de mujeres – Mejor pronóstico si cirujano oncológico experto – Corte MRI 250 ( Sensibilidad 70 % , Especificidad 90 %) • Tratamiento conservador de “Quistes Benignos” – Riesgo de malignidad < 1% – Más del 50 % se resuelven en 3 meses • Evitar aspiración de los quistes – Poca utilidad ( Sensibilidad 25 % ) – Riesgo de ruptura
RECOMENDACIONES Postmenopausia • Usar MRI para decidir Laparoscopia – Mujeres que no son elegibles para trat. Conservador – Bajo riesgo • En Menopausia mejor ooferectomia – Ovario intacto en bolsa – Ooferectomia bilateral si la paciente desea – Informar posibilidad reconversión • Si malignidad, mejor referir a centro de referencia – Tanto con intraoperatoria como con posterior cirugia
BCGO Ejemplo de Triaje en Postmenopausia Riesgo
RMI 1
% Mujeres
Riesgo Cancer
Bajo
< 25
40
< 3%
Moderado
25-250
30
20 %
Alto
> 250
30
75 %
Ejemplo de Triaje
¿Estrategia? ¿ Protocolo ?
• Prepuberal • Premenopausica • Menopausica
Prepuberal
• En pacientes menores de 9 años el 80% de las masas ováricas son malignas • Revisión 62 niñas prepuberes ( 1-13 años ) 27.5 % Malignos 14.5 % Disgerminomas
72.5 % Benignos 56.4 Teratomas maduros 12.4% Quistes foliculares (Lampkin Surg Clin North Am 1985;65 :1351-86)
PROPUESTA
MT
Criterios Benignidad
Tumoración Ovarica
< 10 cm
NORMAL ALTA
Persiste o Crece
>10 cm
Criterios Malignidad
ECO 4 meses
• Pedir Siempre MT , Corte 65 U/ mL • < 10 cm , MT normales Controles Seriados ECO
Persiste Normales • Hasta 10 cm Posibilidad de controles seriados 4 meses o Crece
MT
• Controles 3-4 MESES • > 8 cm , Ca-125 > 35 U/m , ofrecer cirugia •
Elevados Tratamiento
Hormonal no es util ( incluye ACHO)
Laparoscopia Laparotomia
PROPUESTA Eco + MT
Tumoración Ovarica
MRI
• Valorar si MRI 1/ 2 • Validar retrospectivamente
< 25
Criterios Benignidad
25-250
> 250
Laparoscopia
Centro de Referencia
Laparotomia MT < 30 U/mL
< 5 cm
PROPUESTA Desaparece o disminuye
Criterios Benignidad
< 25
MT
< 5 cm
Control 4 meses
ALTA No cambios en 1 a単o
< 30 U/mL Crece o Cambia NO Criterios
Laparoscopia 多 Laparotomia ?
MRI