METFORMINA. ACIDOSIS
Dr. José Manuel Pérez Díaz UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas. Hospital Comarcal de la Axarquía. AGS. Este de Málaga-Axarquía 11 de Mayo 2012
Motivo de Consulta
Mujer de 74 años que consulta por diarrea y vómitos.
Enfermedades
HTA DM Tipo 2 Adenocarcinoma de útero (Dx. 2000 con Tto. Quirúrgico y RT) Colitis post- radioterápica (una deposición blanda al día) Hemorragia subaracnoidea (1982, arteriografía cerebral normal) Hematoma subdural post-traumático (2008) Hidrocefalia normotensiva (2008 válvula de derivación V-P) AIT vs Crisis comicial (abril 2010) Osteoporosis
Intervenciones quirúrgicas
Histerectomía con doble anexectomía (2000) Faquectomía bilateral (2003-2005) Colecistectomía (2005)
Situación basal
Semi-DABVD. Requiere ayuda únicamente para caminar. Doble incontinente. Buen nivel cognitivo. Vive con su marido
Tratamiento Habitual
Insulina Lantus 0-0-14 Metformina 850 mg 1-1-1 Futuran Plus 600/12.5 1-0-1 Amlodipino 10 mg 1-0-0 Adiro 100 mg 0-1-0 Omeprazol 40 mg 1-0-0 Osteopor Fortasec 1-0-0 Lexatin 1,5 mg 0-0-1
Enfermedad Actual 15/09/10 - Aumento de su diarrea habitual(3-4 deposiciones/día) - Vómitos- Intolerancia oral - Hiperglucemias de 220 mg/dl 20/09/10 - Vómitos biliosos- Diarrea - Obnubilación por lo que es trasladada a Urgencias - No dolor abdominal espontaneo ni sensación febril.
En Urgencias
TA 80/40 mmHg, FC 104 lpm, FR 35 Sat O2 96% con VMX 50%. Respiración de Kussmaul. Afebril. Mala perfusión periférica. Sequedad de piel y mucosas. CyC: Carótidas rítmicas y simétricas, sin aumento de presión venosa yugular. No adenopatías ni bocio. Tórax: AC: Rítmica sin soplos audibles. AP: MVC sin ruidos sobreañadidos. Disminución ligera de MV en bases. Abdomen: Blando, depresible, doloroso en hemiabdomen inferior. No masas ni megalias. Cicatriz infraumbilical. RHA +. Neurológico: Confusión mental con Glasgow 13/15. No colabora en la exploración.
Analítica
Hemograma: Hb 11.4, Hto 37.9, VCM 95.7, Leucocitos 20.700, (N 72.2%, Linf 19.6%) Plaq 406000. Coagulación: Normal salvo Fibrinógeno 946. BQ: Proteinas 8.8, Ca 9.3, LDH 225, PCR 147.7, Anión GAP 35 mEq/l, Glucosa 81, Urea 162, Cr 8.25, Na 133, K 4.2, Bil T 0.3. GV: pH 6.86, pCo2 25.9, Bic 4.6, EB -28.9. Ausencia de cuerpos cetónicos en orina.
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Rx TĂłrax: Aumento difuso de la trama bronco-vascular
Rx Tórax
Aumento difuso de la trama bronco-vascular Velamiento de ambas bases pulmonares No cardiomegalia
Presunción diagnóstica en urgencias
SHOCK SÉPTICO DE ORIGEN ABDOMINAL VS INFECCIÓN DE VÁVULA DE DERIVACIÓN VENTRÍCULOPERITONEAL
Tratamiento en Urgencias
- Sueroterapia - Bicarbonato - Antibioterapia (Meropenem) - Noradrenalina Ante persistencia de Hipotensión ↓ Ingreso en UVI
Evolución en UCI Persistencia de Hipotensión a pesar de sueroterapia y Noradrenalina Disminución nivel de consciencia (Glasgow 9) Desaturación de O2 VENTILACIÓN MECÁNICA Persistencia de la Acidosis Metabólica pese a la reposición intensiva de HCO3 Oligoanuria HEMODIALISIS
Evolución en UCI tras hemodialisis
Desaparición de Acidosis metabólica (pH 7.41, PCO2 37.2, Bic 23.8) Mejoría de alteraciones hidroelectrolíticas (Urea 92 Cr 3.68, Na 140, K 3.7) Mejoría progresiva del nivel de conciencia y de la situación respiratoria que permite la extubación y desconexión de ventilación. Estabilidad hemodinámica que permite la retirada de Noradrenalina
Exámenes complementarios
Coprocultivo Negativo Parásitos en heces Negativo Toxina Cl difficile Negativo Urocultivo Negativo Hemocultivos Negativo Cultivo de aspirado bronquial Negativo Eco Abdominal: Esteatosis hepática, sin lesiones focales. Colecistectomia.
En planta de MI
TA 130/70, FC 73 lpm, Sat O2 96% basal. Afebril CyC: Carótidas rítmicas y simétricas, sin aumento de presión venosa yugular. No adenopatías ni bocio. Tórax: AC: Rítmica sin soplos audibles. AP: MVC sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: Blando, depresible, indoloro a la palpación profunda. No masas ni megalias. Cicatriz infraumbilical. RHA +. PPR -. Neurológico: Glasgow 15/15. Sin hallazgos patológicos
Evoluci贸n anal铆tica Evoluci贸n
Ingreso
Alta
PH
6.84
7.4
PCO2
25.9
38.3
HCO3
4.6
23
EB
-28.9
-0.9
Lactato
12.4
3.3
Urea
162
33
Creat
8.25
1.64
PCR
147.7
19
Glucosa
81
133
Evolución
Se continua con sueroterapia hasta mejoría de insuficiencia renal. Presentó dos episodios de desconexión con el medio y disartria, seguida de crisis epilépticas generalizadas tónico clónicas y estatus epiléptico reingresando en UVI donde se procede a IOT con ventilación mecánica. TAC Craneal: Normal. Inicia tratamiento con fenitoína, sin presentar nueva crisis, al 3er día la extuban regresando a la planta de MI.
Prueba diagnóstica
Tras el alta se reciben Niveles Plasmáticos de Metformina solicitado en UVI: 67 mg/L (Rango Tóxico) Rango normal hasta 4 mg/L
Diagnósticos Principales
ACIDOSIS METABÓLICA LÁCTICA MUY GRAVE, POR INTOXICACIÓN POR METFORMINA EN EL CONTEXTO DE FRACASO RENAL AGUDO POR DESHIDRATACIÓN POR GASTROENTERITIS AGUDA. SHOCK DISTRIBUTIVO SECUNDARIO A LA ACIDOSIS LÁCTICA. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA POR SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO SECUNDARIO A LA ACIDOSIS LÁCTICA. FRACASO RENAL AGUDO GRAVE OLIGOANÚRICO DE ORIGEN MULTIFACTORIAL (VÓMITOS, DIARREA, SHOCK).
Diagnósticos Secundarios
CRISIS COMICIALES NO RELACIONADAS CON LA ACIDOSIS ( SECUNDARIO A HSA?, H. SUBDURAL ANTIGUO?). ESTATUS EPILÉPTICO. ESTEATOSIS HEPÁTICA
Al alta Paciente asintomática. Analítica: Hemograma: Hb 12.1, Leucos 9900, Coagulación normal. Bioquímica: Urea 33, Cr 1.64, Na 142, K 3.5 GV: pH 7.4, pCO2 38.3, Bic 23, EB -0.9 Medicación habitual, excepto Metformina contraindicada de forma permanente. Revisiones por parte de M. Interna y Neurología.
ACIDOSIS LÁCTICA ASOCIADA A METFORMINA El interés de este caso radica en que el diagnóstico de la intoxicación se realizó mediante la determinación directa de los niveles de metformina en sangre, procedimiento raramente descrito en la bibliografía.
Metformina
La metformina es una biguanida comúnmente usada en el manejo de la diabetes tipo 2, previamente estaba indicada como tratamiento de primera elección en persona obesas, las últimas guías terapéuticas lo indican a todos los pacientes Diabéticos tipo 2. Es un fármaco que aporta grandes beneficios en el tratamiento y la disminución de la mortalidad del paciente diabético. Se absorbe en el intestino sin ser metabolizada, poca unión a proteinas plasmáticas y alrededor de un 90% del fármaco es eliminado por el filtrado glomerular y la secreción tubular.
Metformina
Metformina
Efectos secundarios del uso Metformina
Se han descrito múltiples efectos adversos asociados a la administración de metformina. Entre ellos destacan la acidosis láctica, trastornos gastrointestinales, hipoglucemia, malabsorción de vitamina B12 y ácido fólico y la hemólisis.
Contraindicaciones del uso Metformina
Absolutas: Cetoacidosis Diabética y Creatinina > 1.4 Retirada del fármaco: Situaciones agudas que puedan producir alteración en la función renal (deshidratación, shock, sepsis, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria).
Precauciones especiales Fármacos IECAS, AINES, Diuréticos Función Renal Cuantificar la Cr antes de comenzar el tratamiento y posteriormente de forma regular Contrastes Iodados Interrumpir la administración antes o durante la prueba y posteriormente durante 48 hs Cirugías con anestesia general Interrumpir la administración 48 hs antes de la intervención, no volver a administrarla 48 hs después del post-operatorio
Precauciones especiales
Mรกs de lo mismo
Acidosis láctica por metformina
La acidosis láctica por metformina es una complicación muy infrecuente (incidencia de 5 a 9 casos por cada 100.000 pacientes en tratamiento/año) pero con una elevada mortalidad (50 al 80%). La acidosis láctica asociada al tratamiento con metformina se produce fundamentalmente en pacientes con enfermedad intercurrente o en situaciones que favorecen la hipoperfusión tisular. Tiende a ocurrir únicamente en coexistencia con determinados factores: insuficiencia renal, EPOC, disfunción hepática, enfermedad cardiovascular, infección severa o alcoholismo.
Acidosis láctica por metformina
La patogenia de la acidosis láctica asociada a la metformina no es del todo conocida. El mecanismo exacto por el que la inducen es incierto pero parece estar mediada por la disminución de la actividad de la piruvato-deshidrogenasa y el transporte mitocondrial de los agentes óxido-reducción aumentando el metabolismo anaerobio y acumulando los precursores para el ciclo de Krebs. Esto produce un aumento del paso de piruvato a lactato y por tanto de ácido láctico.
Acidosis láctica por metformina
Es preciso un elevado grado de sospecha de la acidosis láctica, ya que el tratamiento precoz del cuadro es fundamental para reducir la elevada mortalidad, en torno al 50%. Se ha demostrado que las concentraciones elevadas de lactato al ingreso se relacionan estrechamente con un peor pronóstico, y su reducción en las primeras 24 h se asocia con una disminución de la mortalidad. En el caso de la acidosis láctica en relación con metformina, la hemodiálisis inmediata es el tratamiento indicado pues corrige la acidosis y elimina la metformina acumulada.
Acidosis láctica por metformina
El tratamiento de la intoxicación por metformina es controvertido. El empleo de bicarbonato es habitual aunque no existe evidencia científica de que se asocie a un mejor pronóstico. Además, la administración de bicarbonato endovenoso se puede asociar a múltiples efectos secundarios que incluyen: desplazamiento a la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina, sobrecarga de sodio, alcalosis metabólica de rebote, alteraciones en las cifras de potasio y calcio séricos, vasodilatación refleja tras la administración en forma de bolo y descenso de la contractilidad miocárdica al incrementar la producción de dióxido de carbono.
Acidosis láctica por metformina
La escasa unión de la metformina a las proteínas plasmáticas permite emplear las técnicas de hemodiálisis en el tratamiento de su sobredosificación. La hemodiálisis con soluciones con bicarbonato ha demostrado ser eficaz en la eliminación de la metformina plasmática permitiendo además la corrección de la acidosis evitando los potenciales riesgos de la administración endovenosa de bicarbonato.
En conclusión
La metformina es una excelente terapia que reporta enormes beneficios en el tratamiento del paciente con resistencia a la insulina, pero debemos respetar las contraindicaciones en su uso para evitar complicaciones severas, como la acidosis láctica.
Adoptar precauciones en: personas mayores, inicio de tratamiento con diuréticos, IECAS, AINES, contrates Iodados, anestesia general.
Los pacientes que reciben esta medicación deberían ser educados para que consulten en caso de deshidratación, infección o tratamientos con AINES.