Gammapatías monoclonales Dra . Ballesteros Hematología y Hemoterapia UGC Laboratorio Clínico
02.04.2014
Trastornos caracterizados por la proliferación clonal de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina homogénea de carácter monoclonal (componente M o paraproteína). El carácter monoclonal lo define la expresión de un solo tipo de cadena ligera (kappa o lambda)
Normal funcionamiento de la célula plasmática en el sistema inmune: Células madre --> linfocito B --> ganglio linfático: maduración y paso al torrente sanguíneo --> al contactar con antígenos transformación en células plasmáticas productoras de inmunoglobulinas (anticuerpos) policlonales Kappa
Kappa
IgD Lambda
IgA Lambda Kappa
IgE Lambda Kappa
IgM Lambda Kappa
IgG Lambda
Trastornos caracterizados por la proliferación clonal de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina homogénea de carácter monoclonal (componente M). El carácter monoclonal lo define la expresión de un solo tipo de cadena ligera (kappa o lambda)
IgA IgD IgE IgG IgM Kappa o
Lambda
Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI): “benignas” Gammapatías monoclonales malignas: Mieloma múltiple y variantes de mieloma múltiple (quiescente/asintomático, no secretor, osteoesclerótico (POEMS), leucemia de células plasmáticas, plasmocitoma) Macroglobulinemia de Waldenström Amiloidosis primaria (AL) Enfermedad de cadenas pesadas Otros síndromes linfoproliferativos B con componente monoclonal asociado (LLC, LHN)
Presencia de “daño orgánico”: CRAB HiperCalcemia (calcio >11,5 mg/dL) Insuficiencia Renal (creatinina >2 mg/dL o ACr<40 ml/min) Anemia (Hb<10 g/dl o caída de >2 g/dL respecto al límite normal) Lesiones óseas: lesiones líticas y osteopenia severa atribuible al trastornos proliferativo de CP o fracturas patológicas (Bone disease) Otros: hiperviscosidad, amilodosis, infecciones de repetición (>2 episodios en un año)
Pico monoclonal detectado de forma casual (2/3 de los casos) “Buscándolo”: Pico monoclonal detectado en un estudio de anemias, patolología ósea, insuficiencia renal.
Detectar/descartar signos y síntomas que sugieran malignidad (mieloma o amiloidosis) Detección del CM: Dosificación de inmunoglobulinas, proteinograma, orina de 24h, cadenas ligeras libres en suero (FLC) Identificación y cuantificación del CM: Inmunoelectroforesis (IEF) o inmunofijación (IF) en suero y orina. Cadenas ligeras libres en suero. Estudio de MO: si sospecha de mieloma o GMSI de “alto riesgo”
Estudios radiológicos: Serie ósea RMN PET Valoración de “malignidad” y pronóstico: Hemograma y bioquímica con calcio, proteínas totales, albúmina, función renal, LDH, albúmina, B2 microglobulina
Hallazgo casual de un componente monoclonal sin evidencia de “malignidad” Primarias o idiopáticas Secundarias
Sindromes - LLC linfoproliferativos - LNH Hemopatías
- LMMC - LNC
Neuropatías periféricas
- El 50% de los casos IgM con polineuropatía tienen Ac frente a mielina (MAG)
Dermopatías
- Liquen mixedematoso o mucinosis papular - Escleroderma de Buschke - Pioderma gangrenoso - Xantomatosis plana difusa
- SIDA Inmunosupresión - Transplante de órgano sólido - TPH Miscelánea
- Componente monoclonal con actividad de anticuerpo
Criterios diagnósticos: Presencia de componente M <30 g/L Células plasmáticas clonales en médula ósea <10% Ausencia de daño orgánico atribuible a la paraproteína (hipercalcemia, IR, anemia, lesiones osteolíticas) Pero ojo!!! No todas las GMSI son iguales...
Probabilidad de transformación maligna (generalmente MM): 12% a los 10 años 25% a los 20 años 30% a los 25 años Riesgo de progresión: 1% anual Factores asociados a progresión Tamaño de la proteína M, tipo de proteína M, cantidad de CP en MO, ratio de cadenas ligeras libres en suero
Riesgo de progresión a los 20 años
5%
58%
“Nada” Actualmente no existe indicación de tratamiento Seguimiento inicial cada 6 meses y, si CM estable, cada 2-3 años en GMSI de bajo riesgo o anual si alto riesgo.
Neoplasia de células plasmáticas en médula ósea productoras de una paraproteína (CM) en suero y/u orina, junto a citocinas que producen lesiones óseas. La interacción de las células plasmáticas con el estroma medular es clave en a patogenia. Edad media 65 años (solo el 15% tiene <50 años)
Criterios diagnósticos: Presencia de componente M en suero y/o orina (“da igual la cantidad”) Infiltración de MO por células plasmáticas (“da igual la cantidad”) o plasmocitoma Presencia de daño orgánico atribuible a la paraproteína (hipercalcemia, IR, anemia, lesiones osteolíticas...)
Detección del CM: Dosificación de inmunoglobulinas, proteinograma, orina de 24h, cadenas ligeras libres en suero (FLC) Identificación y cuantificación del CM: Inmunoelectroforesis (IEF) o inmunofijación (IF) en suero y orina. Cadenas ligeras libres en suero. Estudio de MO
Estudios radiológicos: Serie ósea RMN PET Otros: Hemograma y bioquímica con calcio, proteínas totales, albúmina, función renal, LDH, albúmina, B2 microglobulina
Ig G kappa o lambda (55%) IgA kappa o lambda (30%) Cadenas ligeras libres (Bence Jones) (15%) IgD kappa o lambda, biclonal, no secretor (1-2%) Ig M, IgE kappa o lambda (excepcional)
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial DISCRASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS ESPECIALES MIELOMA NO SECRETOR
PLASMOCITOMA ÓSEO SOLITARIO
PLASMOCITOMA EXTRAMEDULAR
COMPONENTE MONOCLONAL
Ausente (IF negativa) Y
Presente o ausente Y
Presente o ausente Y
PLAMOCITOSIS MEDULAR
>10% o plasmocitoma Y
No Y
No Y
DAÑO ORGÁNICO
Sí
No Y
No Y
OTROS
•
Biopsia que demuestre lesión solitaria de hueso con Presencia de tumoración de evidencia de células células plasmáticas clonales. plasmáticas clonales. Serie ósea Serie ósea normal radiológica normal
Carcinoma metastásico: Si existen lesiones osteolíticas y síntomas constitucionales con <10% de células plasmáticas y escaso CM sérico --> diagnóstico más probable: carcinoma metastásico coincidente con GMSI
•
AL: <20% de células plasmáticas en MO, escaso CM sérico, ausencia de osteolisis, manifestaciones clínicas propias de AL (cardiopatía, neuropatía, macroglosia, hepatomegalia, síndrome nefrótico...)
Anemia por infiltración medular y afectación renal
Lesiones óseas por liberación de citocinas: dolores óseos Hipercalcemia
Toxicidad Bence-Jones Hipercalcemia
Inmunoparesis: infecciones
EEssc caas p prro soo v onnó vaal óssti loorr ticco o A si función renal normal B si función renal alterada (creatinina >2 mg/dL)
Mieloma asintomático, quiescente o smoldering
Es estándar de tratamiento es la observación. ¿Próximamente? Riesgo de progresión a MM sintomático: 10% anual por año los primeros 5 años 3% por año los siguientes 5 años 1% anual los siguientes 10 años
Mieloma sintomático
No existe tratamiento curativo
Mieloma sintomático Pacientes candidatos a transplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (auto-TPH): edad (<65 años), buen estatus funcional, sin comorbilidades Tratamiento estándar: Altas dosis de quimioterapia (regímenes con dos o tres fármacos, incluyendo alguno de los nuevos agentes:VD, VTD, PAD...), seguido de transplante autólogo
Mieloma sintomático Pacientes no candidatos a auto-TPH: edad (>65 años), estatus funcional, comorbilidades Tratamiento estándar: Pacientes con muy buen estado general: esquema VISTA (bortezomib + melfalán + prednisona). Si insuficiencia renal: bortezomib + dexametasona Pacientes muy frágiles: melfalán + prednisona o ciclofosfamida + prednisona