Dra. Sonsoles Fernández Sepúlveda UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquia AGS Este de Málaga-Axarquía 11.12.2013
¿Por qué? • 2011: PROA • 2012: SAS incluye PROA en Contrato programa de Hospitales como objetivo prioritario • 2013: se refuerza el apoyo institucional al PROA aprobando el programa PIRASOA – Entre los objetivos está la realización de guías locales de uso apropiado de antimicrobianos o la adaptación local de guías existentes:
• A. Primaria: Guía del Área Aljarafe, 2ª edición 2012. • A. Especializada: Guía H. Universitario Virgen de la Victoria 2011/Carlos Haya 2013.
– Realizado:
• Guía de ITU para AP
– En marcha
• ITU hospital • Neumonías
NEUMONIAS • Definición: – Inflamación aguda del parénquima pulmonar con signos y síntomas clínicos de infección respiratoria
• Según el lugar de adquisición: – NAC: neumonía adquirida en la comunidad – NAS: neumonía asociada a asistencia sanitaria – NN: neumonía nosocomial
• Según situación del huésped: – Inmunocompetente – Inmunodeprimido
MICROBIOLOGÍA
Guía de prevención, profilaxis y tratamiento antibiotico empirico. HUVV, Málaga 2011
Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) • Recoger: – – – –
Hábitos tóxicos Lugar de trabajo y residencia Contacto con animales, viajes. Antecedentes de: Diabetes, EPOC, ICC, I Renal crónica, hepatopatía, neoplasias, aesplenia, inmunodeficiencia … – Antibioterapia previa (últimos meses), tratamiento esteroideo o inmunosupresor o contacto con el sistema sanitario – Disfagia, vómitos frecuentes
• Datos clínicos: – Exploración física completa con toma de constantes y oximetría (si disponible). – Datos complementarios – Estratificación del riesgo: CRB65 en AP, CURB65 y PSI-Fine en AE
NAC datos complementarios • Ayudan a la clasificación pronóstica: – Analítica:
• Hemograma, electrolitos, función renal y hepática , PCR y saturación de O2 (AII) • En EPOC valorar realización de GAB para descartar hipercapnia (BIII)
– Rx tórax PA y L (CI) – Estudios microbiológicos en pacientes candidatos a ingreso:
• T. Gram y cultivo de esputo antes de ATB (CIII) • Hemocultivos: en las primeras 24h , si es posible sin ATB (AI) • Ag Legionella en orina: En NAC que requieran ingreso o con sospecha clínica y epidemiológica independientemente de gravedad (AIII) • Ag Neumococo en orina: En NAC que requieran ingreso (BII)
– Toracocentesis diagnóstica: si derrame cuantía significativa en técnicas de imagen.
NAC criterios gravedad
J.Pach贸n et al/ Med Clin (Barc). 2009;133 (2);63-73
NAC valoración pronóstica • CRB-65 (4 parámetros) – – – –
C: confusión R: frecuencia respiratoria > 30/min B: TAs <90 mmHg o TAd <60 mmHg 65: edad igual o superior a 65 años
• Decisión sobre tratamiento: – CRB-65 = 0: tratamiento ambulatorio – CRB-65 = 1: valoración y supervisión de tratamiento en hospital – CRB-65 > 2: tratamiento hospitalario BTS 2009
NAC valoraci贸n pron贸stica
BTS 2009
NAC valoraci贸n pron贸stica
Fine et al.JGIM. 1995
Decisi贸n de ingreso
J.Pachon et al/ Med Clin (Barc). 2009;133 (2;) 63-73
Tratamiento AMBULATORIO empírico
Guía de prevención, profilaxis y tratamiento antibiótico empírico. HUVV, Málaga 2011
Tratamiento HOSPITALARIO empírico
Guía de Prevención, profilaxis y tratamiento antibiótico empírico. HUVVi, Málaga 2011
Otras medidas • • • • • • • • •
Adecuada ingesta hídrica Reposo relativo Antitérmicos si precisa Inicio de antibioterapia en las primeras 6-8h tras el diagnóstico En tratamiento ambulatorio reevaluación clínica en 48h tras inicio de ATB para detectar casos de fracaso terapéutico Abstinencia de tabaco Vacuna Neumocócica Vacuna antigripal Revisión clínica y Rx a las 4-6 semanas del alta y antes si mala evolución.
N. Asociada a asistencia sanitaria (NAS) • Neumonía relacionada con cuidados sanitarios • Criterios: – Tto iv, cura de herida o QT en los últimos 30 d – Residencia o centros de larga estancia – Hospitalización en centro de agudos más de 2 d en los últimos 90 d – Hemodialisis en los últimos 30 d
Riesgo de gérmenes MULTIRRESISTENTES • Inicio tardío • Antibioterapia prolongada dentro de los 90d previos • Hospitalización previa dentro de los 90d anteriores al desarrollo de la neumonía • Situación de inmunosupresión • Asistencia a centros de dialisis
Tratamiento empírico de la NAS •
•
SIN factores de riesgo para multiR
– Levofloxacino 750mg/24h iv o – Ceftriaxona 1º2g/24h iv o – Piperacilina-tazobactan 4g/500mg/6h iv
CON factores de riesgo para multiR
Cefalosporina antipseudomónica: cefipima o ceftacidima o Imipenem 500mg/6h o 1g/8h iv o Piperacilina-tazobactam 4g/500mg/6h iv + Quinolona antipseudomonica Ciprofloxacino 400mg/8h iv o Levofloxacino 750mg/24 iv o Aminoflucosido: Amikacina 7mg/kg/24h iv o Gentamicina 7mg/kg/24h + Linezolid 600mg/12h iv o Vancomicina : 15mg/kg cada 12h iv
Bibliografía • • • • • • •
Guía de Terapeútica Antimicrobiana del Área Aljarafe, 2ª edición, 2012 Guía de prevención, profilaxis y tratamiento antibiótico empirico. HUVV. Málaga 2011 Mandel LA el al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonie in adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44: (suppl 2): 527-72 Lim et al. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults: update 2009. British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Thorax 2009; 64 (Suppl III):1111-1155 Pachón J. et al. Documento de consenso. Estudio y tratamiento de las neumonías de adquisición comunitaria en adultos. Med Clin (Barc). 2009; 133(2):63-73 Menéndez R et al. Neumonia adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10): 543-558 American Thoracic Society. Guidelines for de Managemento of adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Care Med, 2005;177: 388-416