¿Qué hay de nuevo en Neutropenia Febril?
Dra. Judit Constán Rodríguez UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Aarquía Junio 2013
ME SURGEN LAS DUDAS 1) ¿Qué paciente con neutropenia febril se puede mandar a la casa? 2) ¿Cuándo esta indicado usar factores estimulantes de colonias o comúnmente llamado G? 3) ¿Hay que aislar a los pacientes con Neutropenia Febril?
Riesgo en neutropenia febril
3 tipos de riesgo: 1) Riesgo de desarrollar neutropenia febril. 2) Riesgo de desarrollar complicaciones (con hospitalización prolongada) 3) Riesgo de no respuesta a tratamiento antibiótico empírico Predictores relacionados con el paciente: - >65 años, mujer, desnutrición, alta superficie corporal, deterioro del estado general. Predictores relacionados con la enfermedad: Aumento de la LDH en paciente con enfermedad linforeticular, mieloptisis, linfopenia, estadio avanzado de la enfermedad. Predictores relacionados con el tratamiento: Dosis-intensidad, dosis-densidad o alta-dosis de QT, fallo en la administración de G-CSF. 3 sociedades IDSA, NCCN, MASSC tienen su propio algoritmo para ESTRATIFICAR el riesgo, uno de ellos es MASCC Risk Index
MASCC risk index Síntomas leves de enfermedad
5
Síntomas SEVEROS asociados a la enfermedad
3
No hipotensión
5
No EPOC
4
Tumor sólido / no infección micótica
4
No deshidratación
4
Inicio de la fiebre FUERA del hospital
3
Edad entre 16 y 60 años
2
Con un puntaje igual o mayor a 21 se considera que es de bajo riesgo con un VPP de 91%, Especificidad de 68% y Sensibilidad de 71%.
¿Qué paciente con neutropenia se puede mandar a la casa? Pacientes de bajo riesgo
Pacientes de alto riesgo
Neutropenia no <100 y no >7 días
Neutropenia prolongada > 7 días Neutropenia profunda < 100 neutrófilos
Sin comorbilidad ni disfunción hepática o renal
Con disfunción hepática o renal
Tumores sólidos y linfomas
Tumores hematológicos
Buen soporte familiar Acceso rápido al hospital
Pancitopenia (alterde la hematopoyesis SRIS) Sepsis Mucositis (traslocación bacteriana)
Observaci贸n durante al menos 4 horas tras inicio de antibi贸tico
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Se debe siempre iniciar tratamiento antibiótico empírico tras toma de hemocultivos y/o cultivos de posibles focos de infección (disminuye la mortalidad). Solo un 10-25% de los hemocultivos son positivos. La mayoría a Gram + (S.aureus y SCN-epidermidis). Siempre hacer Rx Tórax. Y TC abdomen siempre que haya clínica digestiva.
Consideraciones del manejo del paciente con neutropenia febril
Ciprofloxacino 750 mg cada 12 horas + Amoxi-clavulรกnico 500/125mg/8 horas vo
¿Cuándo usar GM-CSF?
Recomendaciones según 3 grupos de expertos: ASCO y ESMO: Para pacientes de alto riesgo. Con complicaciones o con factores pronósticos de mala respuesta al tratamiento - edad >65, - enf. primaria no controlada - neumonía - hipotensión - FMO, sepsis grave - infección fúngica - hospitalización (infección nosocomial) NCCN : Recomendado continuar con G-CSF si ya los tomaba. Recomendado si se preveen complicaciones. IDSA: No recomendado por su alto coste y efectos adversos potenciales, ausencia de datos clínicos consistentes.
¿Cuando usar GM-CSF? • • •
No aumenta la supervivencia (2 metanálisis) y no existe disminución de la incidencia de infecciones graves Disminuye mínimamente el tiempo de estancia, la duración de la fiebre y la de la neutropenia se acorta solo un día. Efectos secundarios: dolor óseo y articular.
CONCLUSIONES: Resumen ASCO en uptodate, para profilaxis secundaria: Neutropenia febril tras QT paliativa reducir dosis o retrasar el tratamiento Neutropenia febril con QT curativa Usar G-CSF, para no retrasar o disminuir dosis. 2 estudios: QT+RT concomitante en ca. Pulmón microcítico aumentó el riesgo de trombopenia G3G4. QT+RT en Ca. Cabeza y cuello localmente avanzado de hipo y orofaringe tipo escamoso disminuye el control locoregional.
¿Hay que aislar a los pacientes con neutropenia febril?
Pocos estudios, poca bibliografía. Al parecer, con una buena técnica de lavado de manos no es necesario el aislamiento inverso (mascarilla, guantes, bata).
MASCC :Multinational Association for Supportive Care in Cancer ASCO: American Society of Clinical Oncology ESMO: European Society for Medical Oncology NCCN: National Comprehensive Cancer Network IDSA: Infectious Disease Society of America
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