NEUTROPENIA FEBRIL Sesión Clínica para Residentes
Judit Constán Rodríguez UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Junio 2011
DEFINICIÓN • Neutrófilos < 500 cel/mm3 <100 cel/mm3= Grave • FIEBRE >38ºC
CONSIDERACIONES • Es el 1º Factor de riesgo en el enfermo oncohematológico: -Leucemias agudas, linfomas agresivos. -Tratamiento con QT citotóxica. -Aplasia medular en trasplante de médula ósea. • Es la principal causa de ingreso urgente como complicación del tratamiento antineoplásico.
CONSIDERACIONES Predispone a infecciones: 1) Infecciones bacterianas: Cambio del espectro por mucositis, poliQT, accesos venosos y profilaxis antibiótica.
Gram – y S.aureus Staphylo coagulasa negativo Streptococo viridans Gram + Enterococo spp
CONSIDERACIONES 2) Infecciones fúngicas: 2.1 Cándida spp 2.2 Aspergillus spp, fusarium spp… 3) Infecciones virales: 3.1 VHS 3.2 CMV, parvovirus B19 3.3 Adenovirus, VRS
Manejo en Urgencias • Historia clínica completa: – Fecha de inicio del último ciclo de quimioterapia. QT 7-14 días Neutropenia 21-28 días Recuperación. – Régimen (o drogas) administradas; – Descartar focos de infección • • • • •
Tos, expectoración, Cefalea, dorsalgia, Disuria, polaquiuria, Signos de flebitis, Signos de mucositis…
Manejo en Urgencias EXPLORACIÓN: – Descartar focos de infección: (La neutropenia produce una disminución de los signos inflamatorios y a su vez de la expresión clinico-radiológica de las enfermedades es menor).
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Neumonía Meningitis Infección urinaria Infección por catéteres (si los hay) Infección en tejidos blandos Endocarditis bacteriana (soplo) Infecciones por hongos
Manejo en Urgencias • Laboratorio: – – – – – –
Hemograma, bioquímica y coagulación. GPT Sistemático de orina Urocultivo Hemocultivos para aerobios x2. Otros exámenes de laboratorio se ordenan en caso de que la historia clínica así lo sustente
(si tiene tos, cultivo y gram de esputo, por ejemplo)
Manejo en Urgencias PRUEBAS DE IMAGEN: • Rayos X de tórax SIEMPRE. • Rayos X de senos paranasales • TC tórax, abdomen…
Score de Riesgo para Neutropenia Febril Síntomas leves (o no) de enfermedad Síntomas SEVEROS asociados a la enfermedad No hipotensión No EPOC Tumor sólido / no infección micótica No deshidratación Inicio de la fiebre FUERA del hospital
5 3 5 4 4 3 3
Edad entre 16 y 60 años
2
Con un puntaje igual o mayor a 21 se considera que es de bajo riesgo con un VPP de 91%, Especificidad de 68% y Sensibilidad de 71%.
• Si nuestro paciente es de bajo riesgo podemos considerar ingreso en observación de camasmódulo de aislamiento para inicio de antibioterapia iv y si a las 24-48 horas no hay fiebre y los neutrofilos son >500, alta a domicilio con tratamiento antibiotico vo. • Ciprofloxacino 500 mg c 12 h + Amoxicilina / Clavulánico 500 mg c 8 h
Algoritmo para el manejo de la neutropenia febril
Evaluación inicial
Examen físico: Lesiones cutáneas, mucosas, catéteres venosos, área perirectal Analítica: neutrófilos< 500, duración anticipada de la neutropenia HC, Rayos X Tórax, Estudios apropiados según la historia (esputo, orina, biopsia cutánea)
Terapia inicial
Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra aerobios gram positivos y gram negativos
Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra aerobios gram positivos y gram negativos Sitio obvio de infección
Trate con la mejor terapia disponible (no estreche el espectro sin necesidad).
No sitio obvio de infección Afebril
Febril
Continuar régimen
Agregar antifúngico
Continuar con la terapia antibiótica hasta que se resuelva la neutropenia - neutrófilos > 500 Algoritmo para el manejo de neutropenia febril 2/2
TRATAMIENTO ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA: • Una vez obtenidos los cultivos se debe iniciar el tratamiento antibiótico en forma INMEDIATA y la dosis inicial debe ser administrada en URGENCIAS. • El cubrimiento debe ser de amplio espectro y que incluya gram positivos (incluyendo Staphylococcus aureus no meticilin-resistente) y gram negativos aerobios (incluyendo Pseudomona spp).
TRATAMIENTO ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA: •
En general se debe continuar la terapia antibiótica elegida por 3-5 días sin modificaciones. • Si los cultivos son POSITIVOS, se puede simplificar un poco el régimen de cubrimiento antibiótico, pero en general se recomienda mantener un cubrimiento de amplio espectro. • Una vez identificado el germen se debe administrar tratamiento por 7 días (o hasta que se haya resuelto los signos y síntomas de la infección y los cultivos se negativicen).
TRATAMIENTO ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA: 1. Monoterapia 2. Terapia combinada.
MONOTERAPIA CON UN BLACTAMICO • Cefalosporinas de cuarta generación (cefepime) • Carbapenems (meropenem). • Piperacilina-tazobactam (tazocel). -Quinolonas y AMG como monoagentes NO se recomiendan
MONOTERAPIA CON UN B-LACTAMICO DÓSIS: • Cefepime 2 gr IV cada 8 h. • Meropenem 1 gr IV cada 8 h • Piperacilina-tazobactam: 4/0.5 gr IV cada 6 h
Indicación Terapia Combinada Neutropenia severa <100 Neutropenia prolongada >10 días Complicaciones: • • • • •
hipotensión, sepsis, mucositis, inflamación de sitio de venopunción o fallo respiratorio actual o inminente (SDRA).
Terapia Combinada • B-Lactámico+ Glucopéptido (Vancomicina o teicoplanina) o Linezolid. • Si a los 3-4 días del inicio de la fiebre ésta no se resuelve normalmente se opta por añadir otro antibiótico y realizar una terapia combinada.
Terapia Combinada • Si clínica de infección focal, tto con un blactámico en el mes previo o colonización de una mucosa por Gram – (pseudomona o acinetobacter): + Amikacina (retirar si cultivos – a las 72 h). • Si clínica digestiva (dolor abdominal, perianal, gingivitis): + metronidazol.
Terapia Combinada • Si sepsis grave o shock séptico o SDRA: 3 atb: B-lactámico+amikacina+glucopeptido ó linezolid. • Si alergia a B-lactámicos: Aztreonam ó Amikacina o Quinolonas (cipro, levo) +glucopéptido o linezolid.
INFECCIONES FÚNGICAS • Si fiebre persistente al 5º-7ºdía de tratamiento cubrir infecciones por hongos: - Caspofungina 1ºdía+ Anfotericina B - Alternativa: Voriconazol
FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO • Filgrastim (Neupogen jer prec 300 y 480 mcg): 5 mcg/kg/día SC • Han demostrado disminuir la duración de la neutropenia en 24 horas. • No se recomiendan de forma rutinaria. • Mantener tratamiento hasta que neutrófilos >500.
FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO INDICACIONES: • Neutropenia grave o prolongada. • Criterios de sepsis grave. • Neumonía, celulitis grave o sinusitis. • Infección fúngica diseminada. • Infección documentada microbiológicamente que no responde al tto atb apropiado.