EJERCICIO CLÍNICO PARA RESIDENTES 7 DE JUNIO 2013 Dr. José Manuel Pérez UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía
CASO CLÍNICO • Enfermedad actual: • Mujer de 53 años, enfermera que en el curso de una proceso infeccioso de vías altas presenta dolor en hemitórax derecho (3º y 4º espacio intercostal anterior) acompañado de dificultad para la inspiración profunda y fiebre de 38 ºC. • Por ello se realiza una Rx tórax en urgencias ante la sospecha de neumonía. Se instaura tto antibiótico, y a las 72 horas persiste dolor pleurítico pero queda apirética.
CASO CLÍNICO • Anamnesis por órganos y aparatos: • Unicamente declaraba sensación de pesadez e hinchazón de brazo derecho.
CASO CLÍNICO • • • •
Antecedentes personales: Intolerancia a AINES. Fumadora. Presentó una infección amebiana y salmonellosis hace 4 meses en Colombia, que curó con tratamiento médico. • No antecedentes quirúrgicos ni medicación crónica. • • • • •
Exploración física al ingreso: - TA:116/68 mmHg. FC:82 l p m. T ª : 38º . - ACP: tonos rítmicos; no se auscultan soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. -Miembros inferiores: no presenta edemas; pulsos pedios bilaterales, simétricos y conservados. • - Abdomen y resto de la exploración normal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Analítica: Hemograma, bioquímica básica y coagulación sin alteraciones patológicas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • ECG
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Rx t贸rax:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC torácico Nódulo de 13 mm de diámetro en LSD con pequeño engrosamiento pleural , atelectasia laminar en LID, sin adenopatías.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PET/ TC • Nódulo pulmonar en LSD de 14 mm, cavitado y levemente metabólico, adenopatía única hiliar derecha hipermetabólica. • Tasa metabólica de ambas lesiones: límite entre benignidad / malignidad
RESOLUCIÓN DEL CASO
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- Biopsia y estudio de enfermedades infecciosas : AP PAAF:Hemática INFARTO PULMONAR
RESOLUCIÓN DEL CASO • Posteriormente se realizó para estudio: • - Eco- Doppler de MMII: Normal. • - Flebografía de MMSS: trombo fresco hiperecogénico en vena subclavia derecha (unión subclavio-axilar), como posible origen de la embolización. • -Estudio de trombofilia e hipercoagulabilidad y autoinmunidad negativos. Estudio de despistaje neoplásico negativo.
RESOLUCIÓN DEL CASO • Tras la observación de la evolución durante un año, con control evolutivo de la lesión se objetivó disminución del tamaño del nódulo hasta medir 8 mm. Recibió tratamiento anticoagulante oral durante 6 meses. • Impresión diagnóstica: Nódulo pulmonar solitario benigno (infarto pulmonar). Sindrome de Paget-Schroetter (TVPES primaria).
TVPES SECUNDARIAS a: • 1) Cateter venoso central • 2) Estado de hipercoagulabilidad • 3) Tumor SINDROME DE PAGET-SCHROETTER Trombosis primaria de la vena subclavia (edema, dolor y pesadez ES) Personas jovenes y sanas Causa: Compresión de la vena en el triángulo que forman músculo escaleno anterior, primera costilla y músculo-tendón subclavio. Extremidad dominante. Actividad física importante con movimientos de separación y rotación externa. No consenso claro en tto: cirugia descompresiva, fibrinolisis y ACO. (No hay grandes series de casos).
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO DEFINICIÓN • Opacidad radiográfica única, esférica, bien circunscrita que mide < 3 cm de diámetro y está rodeada completamente de pulmón aireado
CHEST 2007; 132:108S–130S
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO • GENERALIDADES – Prevalencia: 0.09 – 0.02 % de todas las Rx de tórax – Se identifican cerca de 150,000 / año – Condiciones benignas carcinoma broncogénico – Benignas: • 80% granulomas infecciosos • 10% Hamartomas
N Engl J Med 2003;348:2535-42
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO • Diagnóstico diferencial: • - Infecciosas: (granuloma, neumonía en organización, absceso pulmonar, neumonía redondeada, aspergilosis.) • - Neoplasias (hamartoma, carcinoma, linfoma) • - Nódulo inflamatorio (nódulo reumatoideo, Wegener) • - Metástasis única. • - Vascular: malformación arterio-venosa, infarto pulmonar, hematoma, hemangioma, aneurisma pulmonar. • - Otros: quiste broncogénico, impactación cuerpo extraño, atelectasia, amiloidosis.
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO • • • • •
Anamnesis: Edad (ca raro si menos 40a) Conductas de riesgo: Exposición al tabaco Antecedentes de neoplasia, enfermedades pulmonares (fibrosis pulmonar). Exposición: asbesto, gas radiactivo, uranio, níquel.
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Características del nódulo: TAC: - Tamaño : 15mm – 22mm - Margenes: liso, espiculado (alto VPP), sol radiante - Composición: calcificaciones, grasa (hamartoma), cavitado (benigno o maligno), vidrio deslustrado (maligno) - Tasa de crecimiento (maligno si x2 en más de 30 dias y menos de 2 años) - Nódulos satélites (lesion granulomatosa). - Cola pleural o signo de cometa (benignos y malignos, adenoca) - Localización: LS: TBC, Ca (LSD), sarcoidosis Bases: MTX, infarto, atelectasia. Revisar imágenes previas: No modificación en 2 años o calcificaciones claras B PET: si existen dudas, o si el nódulo mide <10mm; El PET / TC: es más S Biopsia / PAAF
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Lesiones parcialmente sólidas / no sólidas (vidrio deslustrado) • Con el amplio uso del TAC se observan con más frecuencia este tipo de lesiones. • En particular las parcialmente sólidas tienen una alta probabilidad de malignidad. En general estas lesiones no sólidas patológicamente se corresponden con carcinomas bronquiolo alveolares o adenocarcinomas. • Estas lesiones suelen tener una actividad metabólica baja, lento crecimiento, y suelen, por estos motivos, ser falsos negativos en el PET. • Deberemos ser agresivos con las lesiones parcialmente sólidas y realizar punción o resección.
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
• PATRONES ASOCIADOS A MALIGNIDAD – Espiculados o excéntricos – Patrón en corona radiada
N Engl J Med 2003;348:2535-42
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
• DATOS DE BENIGNIDAD – – – – –
Bordes homogéneos (suaves) Calcificaciones intra-nodulares Patrón central o laminar granuloma Patrón en palomita de maíz Hamartoma Estabilidad en los hallazgos por 2 años
Calcificación y Grasa (Hamartoma)
N Engl J Med 2003;348:2535-42
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO LESIÓN ESCALOPADA (PB INTERMEDIA)
PATRÓN EN CORONA RADIADA (CPCNP)
N Engl J Med 2003;348:2535-42
LESIÓN ESPICULADA (ADENOCARCINOMA)
LESIÓN SUAVE, BORDES REGULARES, CON CALFICIACIÓN CENTRAL (HISTOPLASMA)
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO Punción Transtorácica • La punción guiada por TAC es de gran ayuda para la caracterización definitiva de las lesiones. • En nódulos > de 1 cm. la sensibilidad (90%) y especificidad (97%) para el diagnóstico de malignidad es muy alta. En nódulos más pequeños baja mucho la sensibilidad (50%). Puede haber problemas, pues es difícil conseguir diagnósticos específicos de benignidad.
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO PET • Se basa en el aumento de consumo de glucosa de las células malignas. Se administra un fármaco análogo a la glucosa (18FDG). Para nódulos mayores de 1 cm. tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 84%. • Si el PET es positivo la probabilidad de malignidad es superior al 90%. Si el PET es negativo la posibilidad de malignidad es muy baja (5%). • Como hemos comentado, aquí se escaparían las lesiones no sólidas con baja actividad metabólica (bronquiolo alveolar) y también los tumores carcinoides. • Las lesiones menores de 1 cm. son una causa también de falso negativo. • Existen falsos positivos en infecciones, procesos inflamatorios (neumonía organizada, sarcoidosis, nódulos reumatoides).
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
N Engl J Med 2003;348:2535-42
No hay un consenso de actuación • En pacientes con probabilidad alta o intermedia de malignidad la punción o la cirugía es una buena aproximación. • En pacientes con baja probabilidad de malignidad será preferible realizar controles con TAC. • Si la probabilidad es muy baja (< 35 años, no fumador, nódulo bien definido), y si la lesión es visible por radiología simple, puede controlarse con ella y no irradiamos al paciente. • El problema son los nódulos pequeños menores de 10 mm, y por ello menos accesibles a punción y con menor efectividad en PET o TAC con contraste.
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO Seguimiento
-Si los nódulos son menores de 4-5 mm. tienen una probabilidad de malignidad muy baja globalmente (< 1%): 1) pacientes de bajo riesgo (no factores de riesgo, no fumador) no haremos nada. 2) pacientes con alto riesgo sería suficiente hacer un control al año, si no hay cambios podríamos dejar de controlar. -Si los nódulos están entre 5-10 mm. 1) los controlaremos en pacientes de bajo riesgo a los 6 ó 12 meses, y si no cambian a los 18 ó 24 meses. 2) en pacientes de alto riesgo, podemos hacer controles más próximos: 3 ó 6, 9 ó 12 meses y 24 meses si no hay cambios.
CHEST 2007; 132:108S–130S
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
CONCLUSIONES : - El principal objetivo del diagn贸stico de un n贸dulo pulmonar solitario es realizar un posible diagn贸stico precoz de neoplasia pulmonar , determinando benignidad o malignidad del proceso. - La mayoria de nodulos pulmonares solitarios se trata de procesos benignos. - Hay que conocer factores de riesgo , como en nuestro caso, a pesar de lo cual puede tratarse de procesos benignos.