NUEVAS TECNICAS DE INTERVENCIONISMO CARDIACO
Lorenzo Pérez Benito UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía
TECNICAS DE INTERVENCIONISMO CARDIACO Tradicionalmente, en el mundo cardiovascular se asocia el intervencionismo a dos apellidos: coronario y vascular perifĂŠrico.
TECNICAS DE INTERVENCIONISMO CARDIACO
Sin embargo las primeras experiencias del intervencionismo corresponden al campo de las cardiopatías congénitas (estenosis pulmonar, Rashkind, estenosis aórtica, cierre percutáneo del ductus y de la CIA)
IMPLANTACION PERCUTANEA DE PROTESIS AORTICA
Nace como una necesidad de ofrecer a un grupo de pacientes con estenosis aórtica sintomática que, por excesivo riesgo quirúrgico, no eran operados. Los resultados son muy aceptables con las prótesis actuales, con mejores resultados que el tratamiento médico (en pacientes considerados inoperables).
IMPLANTACION PERCUTANEA DE PROTESIS AORTICA
El incremento de la experiencia en este procedimiento y la disminuci贸n de las complicaciones, repercuten en una mejora de los resultados y una mayor demanda de esta t茅cnica.
IMPLANTACION PERCUTANEA DE PROTESIS AORTICA
El crecimiento en el TAVI es espectacular: 426 en 2009 655 en 2010. Autoexpandibles 51% con (94.4% de éxito) y 49% expandibles con balón (tasa de éxito 92.1%)
OBLITERACION PERCUTANEA DE LA OREJUELA IZQDA La FA es la arrítmia más frecuente. Afecta al 5% de los pacientes mayores de 70 años y al 10% de los mayores de 80 años. Es la causa del 16% de los ACV isquémicos, en 2/3 de los casos se observan trombos en la orejuela izquierda. La anticoagulación es un tratamiento eficaz para la prevención de los ACV, pero tiene su riesgo, por eso se buscan terapias alternativas: nuevos anticoagulantes, ablación de venas pulmonares, nuevos antiarrítmicos y la obliteración percutanea de la orejuela.
OBLITERACION PERCUTANEA DE LA OREJUELA IZQDA
En pacientes sin afectación valvular y con FA, la causa más frecuente de ACV es la embolización de un trombo, que preferentemente anida en la orejuela de la AI. En buena lógica, la oclusión de la orejuela izqda debería ser un tratamiento eficaz para prevenir el ACV en estos pacientes. La ligadura se ha intentado por distintos procedimientos: cirugía, mediante toracoscopia y últimamente de forma percutánea.
OBLITERACION PERCUTANEA DE LA OREJUELA IZQDA Se han utilizado diferentes dispositivos para la exclusión percutánea de la orejuela de la AI. La técnica es similar en todos ellos, el acceso es desde la vena femoral, punción transeptal y angiografia en la orejuela y colocación del dispositivo. El procedimiento se guía por ecocardiografia transesofágica.
OBLITERACION PERCUTANEA DE LA OREJUELA IZQDA Los primeros procedimientos se realizaron en 2002 con el dispositivo Amplatzer (se utiliza para cierre de las CIAS). Como los resultados fueron esperanzadores, se desarrollaron otros dispositivos especĂficos (Plaato, Watcham, Cardiac Plug).
OBLITERACION PERCUTANEA DE LA OREJUELA IZQDA
Las complicaciones de la técnica: taponamiento cardiaco, ACVA, embolización del dispositivo, embolización aérea. La FDA lo ha aprobado por 7 votos a favor y 5 en contra, pero con condiciones: centros con cirugía cardiaca, programa de certificación, creación de un registro de actividad y seguimiento prolongado de los pacientes.
OBLITERACION PERCUTANEA DE LA OREJUELA IZQDA Resulta difícil proponer una generalización de este procedimiento en todos los pacientes con FA. Actualmente, “parece” razonable indicar este procedimiento a los pacientes que tiene problemas con la anticoagulación, por hemorragias, por tener eventos isquémicos a pesar de la correcta anticoagulación o que no están dispuestos a reducir su calidad de vida por los condicionantes de la anticoagulación. Hay quien lo propone como un complemento a la ablación de las venas pulmonares.
CIERRE PERCUTANEO DE LEAKS PERIVALVULAES La dehiscencia perivalvular es una complicación de la cirugía de sustitución valvular que se produce una aposición incompleta del anillo protésico al tejido del anillo nativo. La incidencia de los leaks clinicamente relevantes oscila entre 35%. El cierre de los leaks es necesario en aquellos pacientes que desarrollan insuficiencia cardiaca, hemolisis o ambas.
CIERRE PERCUTANEO DE LEAKS PERIVALVULAES El tratamiento del que disponemos hasta ahora es la cirugía: mediante la sutura directa o con parche o bien la nueva sustitución valvular. La reoperación de estos pacientes entraña una alta morbimortalidad y una altísima recurrencia de los leaks. Por esta razón los cardiólogos intervencionistas se han inclinado en buscar una alternativa terapeútica percutanea.
CIERRE PERCUTANEO DE LEAKS PERIVALVULAES Se han utilizado diferentes dispositivos, en un principio se usaron los que se utilizaban para el cierre del ductus, de las CIV musculares o CIAS. El acceso para el cierre del leak aórtico se realiza por vía arterial femoral, para el cierre del leak mitral se puede utilizar la vía venosa o arterial, guiado por ecocardiografía transesofágica.
CIERRE PERCUTANEO DE LEAKS PERIVALVULAES Las series publicadas hasta la fecha incluyen pocos pacientes, las complicaciones son importantes: imposibilidad de cruzar el leak con la guía o con el catéter, interferencia con el funcionamiento de la prótesis, leak residual, hemólisis, endocarditis. Recientemente se ha intentado diseñar dispositivos que se acomoden mejor a las características anatómicas de los leaks (Vascular Plug II, Plug III, que se usan para la embolización de vasos periféricos).
CIERRE PERCUTANEO DE LEAKS PERIVALVULAES No existe un dispositivo específico para el cierre percutáneo de estos leaks perivalvulares y será muy difícil que aparezca uno dada la variable anatómica de los leaks.
En 2010 se han tratado a 114 leaks: 27 mitrales y 87 aorticas.
Aunque el cierre percutáneo de los leaks no es una solución perfecta, sí es una alternativa terapéutica atractiva, debido al bajo índice de complicaciones graves y a una aceptable tasa de éxito clínico.
TRATAMIENTO PERCUTANEO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL La válvula mitral es una estructura muy compleja compuesta por el anillo, valva anterior y posterior, cuerdas tendinosas, músculos papilares y el ventrículo izquierdo.
TRATAMIENTO PERCUTANEO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL El mal funcionamiento de la válvula mitral, puede ser: Causa degenerativa: prolapso valvular, el exceso de tejido, la elongación de las cuerdas. Causa funcional: dilatación del VI debido a isquemia o miocardiopatía. Las estructuras objetivo del tratamiento percutáneo son: el seno coronario, el anillo mitral, las valvas mitrales, el ventrículo izquierdo y la sustitución percutánea de la válvula.
TRATAMIENTO PERCUTANEO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL
TRATAMIENTO PERCUTANEO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL La proximidad del seno coronario al anillo mitral hizo pensar que estrechando el seno coronario se lograría una anuloplastia del anillo mitral. Se han tratado a 147 pacientes con un éxito entre el 50-80 % y una tasa de complicaciones entre 5-20 %. Las complicaciones más frecuentes han sido: compresión de la arteria circunfleja, mal funcionamiento tardío del dispositivo. La reducción que producen de la insuficiencia mitral es moderada y la tasa de complicaciones importante.
TRATAMIENTO PERCUTANEO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL
La anuloplastia directa del anillo mitral se ha realizado muy poco por problemas de seguridad y eficacia. Los dispositivos que se han utilizado están en etapa de rediseño y se están haciendo estudios.
TRATAMIENTO PERCUTANEO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL La actuación quirúrgica sobre las valvas se utiliza desde los años 90, con la técnica del doble orificio. Con esta técnica, una porción de la valva anterior se sutura a la porción correspondiente de la valva posterior y se crea una coaptación permanente de las 2 valvas. En diástole queda un doble orificio, la sutura asegura que las dos valvas coaptan durante la sístole. Con esta técnica se reduce el orificio en diástole un 40-50%.
TRATAMIENTO PERCUTANEO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL
El sistema Mitraclip permite la colocación de un clip en las valvas de la válvula, que origina una aproximación permanente de las valvas similar a la que se obtiene con la cirugía de doble orificio. Esta técnica del Mitraclip está demostrando ser tan eficaz como la cirugía, con un grado de mayor seguridad, sobre todo en pacientes con insuficiencia mitral funcional con alto riesgo quirúrgico.