ANTICOAGULANTES
Dr. Lain UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 9 Noviembre 2010
Ann Intern Med. 2007;146:857-867.
Circulation 2006; 114: e257-e354
Porcentaje de determinaciones de INR en rango terapeutico en un grupo de 472 pacientes ambulatorios con FA y anticoagulados seguidos durante 1 a単o
58%
INR 2,0 - 3,0
29%
INR < 2,0
INR 3,1 - 4,0
INR > 4,0
11%
2%
Hylek, E. M. et al. Circulation 2007;115:2689-2696
ICTUS
HEMORRAGIAS
Tiempo en rango terapeutico de los pacientes con anticoagulaci贸n oral
Francia
59,3%
Canada
EE.UU.
62,8%
58,1%
Italia
Espa帽a
69,5%
64,9%
J Thromb Thrombolysisi 2006; 21:73-77
Incidencia acumulada de ictus hemorragicos en pacientes anticoagulados con FA en funciĂłn de la edad
13,1/100 personas-aĂąo
p = 0.009
4,7/100 personas-aĂąo
Hylek, E. M. et al. Circulation 2007;115:2689-2696
Circulation 2010;121;1523-1532
Anticoagulante: Arsenal terapeutico Diana terapeutica
Via de administracion Parenterales
Orales
Vitamina K
Warfarina Dicumarol Tecarfarina
Trombina
Dabigatran AZD087
Trombina/fXa
Heparina HBPM
FXa
Fondaparinux* Idraparinux* Idrabiotaparinux* SR123781 Otamixaban
FIXa
RB006
*inhibidores indirectos Adaptado de: Drugs 2010; 16: 2153-70. Circulation 2010; 121: 1253-32 Rev Esp Cardiol 2010; 63: 1233-9
Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban Eribaxaban Lataxaban LY517717
Cascada de la coagulacion Rivaroxaban
TF
XIIa
VIIa
XII
XIa XIa IXa
XI IX
IX VIII
Xa
X
VIIIa II
Fibrinógeno
IIa
Va
V
Fibrina Dabigatran
Adaptado de Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–40.
Dabigatran vs. Warfarina en pacientes con fibrilación auricular Incidencia anual del objetivo principal: ictus y cualquier fenómeno tromboembólico
RR 0.91; 95% IC(0.74-1.11) P < 0.001 no inferioridad • FA en el momento del reclutamiento ó en los 6 • Criterios de exclusión: meses previos mas 1 de los siguientes: • Enfermedad valvular • edad > 75 años • FG < 30 ml/m RR 0.66; 95% IC(0.53-0.82) 1,69% • edad 65-74 años y diabetes • Enfermedad hepatica severa P < 0.001 superioridad • Ictus previo • Riesgo de hemorragia 1,53% • ICC frado funcional II de NYHA ó mayor
1,11% • n = 18.113 • 2 años • Edad (SD): 71,8 (8,8) años • HTA 79% • Diabetes 23% • IAM 16% • Ictus 20%
• AAS: 21%
Dabigatran 110 m
Dabigatran 150 mg
RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
Warfarina
Dabigatran vs. Warfarina en pacientes con fibrilaci贸n auricular Incidencia anual del objetivo principal: ictus y cualquier fen贸meno tromboemb贸lico
1,53%
RR 0.70; 95% IC(0.56-0.89) P < 0.003
1,69%
1,11%
Dabigatran 110 m
Dabigatran 150 mg
RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
Warfarina
Dabigatran vs. Warfarina en pacientes con fibrilaci贸n auricular Incidencia anual de ictus hemorragicos
RR 0.31; 95% IC(0.17-0.56) P < 0.001 RR 0.26; 95% IC(0.14-0.49) P < 0.001
0,12%
Dabigatran 110 m
NS
0,38%
0,10%
Dabigatran 150 mg
RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
Warfarina
RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
Definición de hemorragia mayores Hemorragia que fatal Caida de Hb ≥ 2 g/dL Organo critico Requiere intervención
Requiere transfusión de ≥ 2 unidades
Dabigatran vs. Warfarina en pacientes con fibrilaci贸n auricular Incidencia anual de hemorragias mayores.
RR 0.80; 95% IC(0.69-0.93) P < 0.003 RR 0.93; 95% IC(0.81-1.07) P = 0.31
3,36% 3,11% 2,71%
Dabigatran 110 m
Dabigatran 150 mg
RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
Warfarina
Dabigatran vs. Warfarina en pacientes con fibrilaci贸n auricular Incidencia anual de hemorragias intracraneales.
RR 0.31; 95% IC(0.20-1.47) P < 0.001 RR 0.40; 95% IC(0.27-0.60) P < 0.001
0,74%
0,30% 0,23%
Dabigatran 110 m
NS
Dabigatran 150 mg
RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
Warfarina
Distribuci贸n porcentual de los INR en 147 ensayos con pacientes sometidos a anticoagulaci贸n por FA.
Porcentaje de determinaciones con INR en rango 63% Estudio RE_LY. N Engl J Med 2009;361:1139-51 53% 58%
INR 2,0 - 3,0
67% 26% 21% 24%
INR < 2,0
17% 18%
INR > 3,0 8% Prospectivos
Retrospectivos
Doble ciego
Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2008; 1(2): 84 - 91.
P < 0.001
P < 0.001 P < 0.001
RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
RE-LY Trial: Conclusiones
Dabigatran a dosis de 110 mg/12 horas es igual de eficaz que
warfarina en la prevención de ictus en pacientes con FA con un número menor de episodios hemorragicos graves
Dabigatran a dosis de 150 mg/12 horas es significativamente más
eficaz que warfarina en la prevención de ictus en pacientes con FA con un riesgo similar de hemorragias
RE-LY Trial. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
RE-LY Trial: limitaciones
Desconocemos la eficacia en pacientes valvulares Desconocemos la eficacia real en mayores de 80 años Desconocemos la mejor dosis en pacientes con I. Renal moderada Porcentaje importante de efectos secundarios
Rivaroxaban Once-daily oral direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation
•Presentación de resultados en AHA Noviembre - 2010
36 centros activos en España
o por lo menos 2* de los siguientes factores de riesgo:
Mes 0 N = 14 000
R
Insuficiencia cardiaca Hipertensión Edad ≥ 75 años Diabete mellitus *Después del 10% de reclutamiento con 2 factores de riesgo, se incrementa a 3 CrCL, creatine clearance INR, international normalized ratio
Meses 12–32
Meses 13–33
Follow-up
FA no valvular más historia de AVC, isquemia transitoria, embolismo;
Fin del estudio
ROCKET: Diseño del estudio
Rivaroxaban 20 mg o.d.
CrCL 30–49 mL/min: Rivaroxaban 15 mg o.d.
Warfarin, INR 2.5 (INR range 2–3)
Parámetro principal de eficacia • AVC y embolismo sistémico (no SNC) Parámetro principal de seguridad • Hemorragia grave y no grave clínicamente relevante
Estudio RE-COVER: riesgo acumulado de tromboembolismo 贸 muerte relacionada en los 6 meses de seguimiento
N Engl J Med 2009;361:2342-52.
Estudio: RE-COVER: Hemorragias Tasas brutas de TVP 贸 muerte a los 6 meses
21,9%
OR 0.71; 95% IC(0.59-0.85)
16,1%
NS
1,6% Dabigatran
Hemorragias mayores
N Engl J Med 2009;361:2342-52.
1,9%
Warfarina Hemorragias globales
Discov Med. 2009;8:196-203.
Contraindicado FG < 30 ml/m Vigilar en ancianos y FG < 50 ml/m Vigilar en I. Hepatica
Contraindicado FG < 15 ml/m Vigilar en ancianos y FG < 30 ml/m Contraindicado en I. Hepatica
Discov Med. 2009;8:196-203.
Amiodarona Verapamilo
Blood. 2010;115:15-20
RelaciĂłn entre el Tiempo de Trombina (TT) y las concentraciones plasmaticas de dabigatran
La normalidad del Tiempo de Trombina (TT) como del Tiempo de Tromboplastina Parcial activado (TPPa) pueden servir para certificar la ausencia de efecto vanticoagulante del farmaco en sangre
Thromb Haemost 2010; 103: 1116â&#x20AC;&#x201C;1127
Relación entre el Tiempo de Trombina (TT) Haemoclot y las concentraciones plasmaticas de dabigatran en voluntarios sanos
¿El futuro?
Thromb Haemost 2010; 103: 1116–1127
Reconstructed recombinant factor Xa as an antidote to reverse anticoagulation by factor Xa inhibitors Abstract number: OC-TH-107
Journal of Thrombosis and Haemostasis 2007; 5, Supplement 2:
Guia para la suspensión del dabigatran antes de una intervención reglada
Thromb Haemost 2010; 103: 1116–1127