Nuevos Tratamientos Antimicrobianos en Infecciones Respiratorias
Dr. Carlos Rueda Ríos UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2004
Introducción
Aumento de la incidencia de infecciones respiratorias
Aumento de la susceptibilidad
Aumento de la complejidad
Envejecimiento de la población Sujetos inmunodeprimidos
Resistencias antimicrobiana
Mal uso o abandono del tratamiento antibiótico
Microorganismos y Resistencia Principales
Microorganismos
Streptococcus
pyogenes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Otros Moraxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila
Resumen Resistencia España S.pneumoniae / peni S.pneumoniae / macro S.pyogenes / macro H.influenzae / β -lac + M. catarrhalis / β -lac +
≈ 40% (18-42) ≈ 30% (23-59) ≈ 27% (8-33) ≈35% (15-48) ≈ 93% (90-98)
Incumplimiento en Europa 60
40
%
20
0
R.Unido
Francia
Bélgica
Italia
Branthwaite et al, JIMD 1996;24:229
España
Clasificación de antimicrobianos según su mecanismo de acción Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos Fluorquinolonas Nitroimidazoles Rifamicinas Inhibidores de la síntesis de proteínas Aminoglucósidos Macrólidos Tetraciclinas Ketólidos Oxazolidinonas Estreptograminas Glicilglicinas Inhibidores de la síntesis de peptidoglucanos Betalactámicos (incluye carbapenemes) Glucopéptidos Agentes que interfieren con la función de la membrana Péptidos catónicos Lipopéptidos
Fluorquinolonas
Fluorquinolonas
Generalidades y clasificación
Aumento de su uso por la resistencia de Streptococcus pneumoniae Amplio espectro antimicrobiano.
Clasificación Quinolonas de 1ª generación Acido nalidíxico Acido pipemídico Fluorquinolonas de 2ª generación Norfloxacino Ciprofloxacino Ofloxacino Fluorquinolonas de 3ª generación Levofloxacino Fluorquinolonas de 4ª generación Moxifloxacino
Fluorquinolonas
Mecanismo de Acción y Resistencia bacteriana
Interacción con dos enzimas bacterianas: DNA girasa y tropoisomerasa Las nuevas generaciones de fluorquinolonas aumentan su espectro bacteriano frente a s. pneumoniae incluyendo los resistentes a penicilina Actividad frente a: haemophilus, S. Aureus, legionella, chlamydia y mycoplasma La actividad frente a enterococo es similar o inferior a ciprofloxacino, no aportando tampoco mejoría frente a pseudomonas
Fluorquinolonas
Actividad frente a S. Pneumoniae
. Son dos veces más activas que el ciprofloxacino . Betalactámicos, macrólidos, lincosamidas y tetraciclinas tienen actividad inferior . Vancomicina, quinupristina-dalfopristina y telitromicina tienen similar actividad
Actividad frente a gram negativos adquiridos en la comunidad . Excelente frente a haemophilus y moraxella con resistencia inusual Actividad frente a gram negativos de adquisición nosocomial . La susceptibilidad depende del huésped y de la institución donde se adquiere la infección
Fluorquinolonas Aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos
Excelente biodisponibilidad por vía oral: 1 comp/24h Escasos efectos secundarios: afectación tendinosa, cartílago óseo, y toxicidad sobre SNC
Aparición de resistencias . Mutaciones sucesivas en las dianas enzimáticas y por mecanismo de bombeo activo . Se reduce la resistencia empleando las quinolonas con CMI más baja
Fluorquinolonas
Utilidad clínica
Pacientes ambulatorios con factores de riesgo para infección por SPRP Hospitalizados con/sin factores de riesgo en monoterapia EPOC reagudizado NAC ingresados en UCI combinado con betalactámicos y otros antibióticos Moxifloxacino: superponible a levofloxacino con aumento de la actividad anaerobicida: infecciones de piel, tejidos blandos y pie diabético Posología: Levofloxacino: 500mg/día v.o. ó I.V. Moxifloxacino:400mg/día v.o.
Ketolidos
Ketólidos Nueva clase de Atb perteneciente a la familia de macrólidos-lincosaminas-estreptograminas Posee grupo ceto en el anillo macrolactámico Mecanismo de acción: similar a macrólidos. Se une a un receptor adicional específico Mejor afinidad al ribosoma mejorando la actividad antimicrobiana Mayor estabilidad en medio ácido Mejor biodisponibilidad
Ketólidos Características farmacocinéticas: Semivida más larga (9,8h) Buena difusión al pulmón y excelente acumulación en el macrófago Se absorben rápidamente vía oral A mayor dosis aumento lineal de la concentración plasmática Metabolismo hepático Se elimina en gran proporción por las heces Buena biodisponibilidad oral y no alteración con comida
Ketólidos Mecanismo de Acción : Mecanismo idéntico a los macrólidos uniéndose al RNA ribosomal e imposibilitando la síntesis de proteínas pero con mayor afinidad Mecanismo de Resistencia: Similar a macrólidos: modificación de la diana ribosómica y alteración del mecanismo de trasporte mediante bombeo y expulsión activa. En general las resistencias son escasas y puntuales
Ketólidos
Actividad antimicrobiana: Potente actividad antimicrobiana frente a prácticamente la totalidad de microorganismos implicados en infecciones respiratorias bacterianas Actividad frente a SPRP y a eritromicina Actividad frente a S pyógenes y Haemophilus (independiente de la resistencia a betalactámicos) Muy activa frente a Moraxella de forma similar a macrólidos y azólidos No activo frente a cepas de S Aureus resistente a meticilina Activo frente a Chlamydias, Mycoplasma y Legionella y algunas micobacterias medioambientales
Ketólidos Utilidad Clínica: NAC: tto entre 7-10 días. Curación 92% en un grupo con cepas SPRP y eritromicina Bacteriemias por este microorganismo, eficacia del 88.5% Exarcebación de EPOC: pautas de 5 días con curación clínica del 86% y similar a A/C o cefuroxima Como alternativa en faringoamigdalitis y sinusitis Buena tolerancia con efectos adversos leves de predominio digestivo: diarrea, vómitos e inestabilidad Posología: telitromicina 800mg/día
Oxalidinonas
Oxazolidinonas
Comenzaron a desarrollarse hace 15 años: moléculas bicíclicas con toxicidad experimental Posteriormente: moléculas tricíclicas con anillos aromáticos fluorados con toxicidad mínima Linezolid es el representante más conocido y reciente Novedoso mecanismo de acción: inhibe síntesis de proteínas, bloqueando la formación del complejo de iniciación No resistencia cruzada con otros antibióticos
Oxazolidinonas Actividad antimicrobiana: Actividad frente a bacteria gram positivas, independiente de resistencia: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Activa frente a SPRP y macrólidos Activa frente a S Aureus y S epidermidis sensibles/ resistentes a meticilina E. faecalis y faecium resistentes a betalactámicos y glucopéptidos También frente a S pyógenes, corynebacterium spp, lysteria monocitogenes, y M tuberculosis. No actividad frente a bacterias gram negativas Alguna actividad frente a legionella y escasa frenta a haemophilus, moraxella y bacteroides fragilis
Oxazolidinonas Características farmacocinéticas: Dos formas de administración: oral e IV. Biodisponibilidad 100% vo. Concentraciones máximas menores cuando se administran con comida Escasa fijación proteica y amplio volumen de distribución Vida media de eliminación: 5-7h, intactas por la orina Ejerce su acción impidiendo la 2º etapa de la síntesis proteica
Oxazolidinonas
Efectos adversos: Cefaleas, náuseas y diarreas. Elevación transitoria de enzimas hepáticas y amilasas No son sustrato del cit P450 por lo que no interfiere con otros fármacos metabolizados por este sistema Utilidad clínica: NAC ambulatoria (90% curación), NAC hospitalizada y neumonía nosocomial (TC 91% y 66% respectivamente) Utilidad frente a SARM y SPRP con resultados similares a vancomicina. Posología: 600mg/12h vo o IV
Estreptograminas
Estreptograminas
Se incluyen dentro del grupo de macrólidos, azálidos y estreptreptograminas Comparte similar mecanismo de acción y espectro antibacteriano Qinupristina-dalfopristina es el más reciente incorporado Actividad antimicrobiana: se debe a la acción sinérgica de ambos componentes
Estreptograminas
No resistencia cruzada con macrólidos y lincosaminas Efecto postantibiótico de 10h frente a la mayoría de microorganismos Su espectro incluye: S. Aureus, S. Pneumoniae, Moraxella pneumoniae, legionella y mycoplasma Posología: Synercid: 7.5mg/kg/8-12h I.V. diluido en 250 ml sg 5% a pasar en 1h.