OSTEOPOROSIS EN EL HOMBRE
Dra. Araceli Calvo de Mora Redondo UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía Mayo 2008
La osteoporosis en el hombre continúa siendo un problema infratratado e infradiagnosticado.
Un tercio de las fracturas de cadera ocurren en hombres y la mortalidad al año es mayor que en las mujeres ( 37% ).
Casi la mitad de las fracturas ocurren antes de los 80 años.
Las fracturas vertebrales son también comunes en hombres mayores. Su frecuencia en hombres > 65 años es la mitad que en las mujeres.
La mayoría de las fracturas vertebrales ( 70-85% ) son sin dolor, pero se asocian con pérdida de peso, disminución de la calidad de vida, disfunción respiratoria, incremento de riesgo de muerte y de fractura de cadera u otras fracturas.
Estudios longitudinales sugieren que la pérdida ósea en el hombre se acelera después de los 70 años y esta pérdida es más rápida si se asocia a niveles bajo de estradiol o testosterona.
Causas secundarias ( frecuentes)
Síndrome de Cushing ó tratamiento con corticoides ( >5 mg/día por más de 3 meses ).
Consumo excesivo de alcohol.
Hipogonadismo primario o secundario ( asociado con medicaciones como corticoides, opiáceos y tratamiento del cáncer de próstata ).
Baja ingesta de Calcio o déficit de vitamina D.
Tabaquismo
Historia familiar de fracturas con traumas mínimos
Causas secundarias ( menos frecuentes )
IMC < 20 y trastornos alimentarios asociados a IMC descendido.
Sedentarismo o exceso de ejercicio.
Fármacos antiepilépticos ( fenitoina, fenobarbital, primidona, carbamazepina ).
Tirotoxicosis ó tratamientos con tiroxina.
Hiperparatiroidismo primario.
Enfermedad hepática o renal crónica.
Malabsorción
Diabetes tipo 1 ó 2.
Hipercalciuria.
Artritis reumatoide o Espondilitis anquilosante
Mieloma Múltiple.
HIV y el tratamiento con inhibidores de la proteasa.
Mastocitosis.
Trasplante de órganos o agentes inmunosupresores (cyclosporina y tacrolimus).
Diagnóstico Densitometría ósea
Es la técnica diagnóstica esencial para la valoración indirecta de la resistencia de los huesos y el análisis del riesgo individual de fractura.
Bajo la denominación de densitometría se incluyen diferentes técnicas, en la mayoría se basa en el uso de los rayos X, pero también se utilizan los ultrasonidos.
La técnica más difundida es la Absorciometría Radiológica de Doble Energía (DXA).
Los resultados se dan en valores absolutos ( g/cm ²) y relativos (comparados con los valores de referencia)
Resultados ( I )
Puntuación T ( T – score ): comparando con el valor medio máximo que se alcanza en el momento de mayor madurez del esqueleto (pico de masa ósea). Es la diferencia en número de DE con respecto al valor del pico de masa ósea
La puntuación T permite ( siguiendo los criterios diagnósticos de la OMS ): - Afirmar o descartar la presencia de enfermedad. - Graduar la severidad de la desmineralización, analizando el riesgo de fractura regional y general. - No sirve para la monitorización de los pacientes
Resultados ( II )
Puntuación Z ( Z – score ): - Es la comparación con respecto al valor medio de la población de similar sexo y edad del paciente. - Se utiliza como elemento diagnóstico en la población infantil y adolescente, que aún no ha alcanzado la madurez del esqueleto.
Los sectores del esqueleto que se consideran “patrón oro” en el diagnóstico de la osteoporosis son la columna lumbar y el tercio proximal del fémur. - Por la importancia clínica de sus fracturas - Porque tienen mayor cantidad de hueso trabecular.
El antebrazo sólo cuando la cadera o la columna no se puedan medir con exactitud ( manipulación quirúrgica, múltiples fracturas vertebrales, prótesis bilateral, obesidad, etc.). - También está indicado en el hiperparatiroidismo primario, ya que esta enfermedad afecta más al hueso cortical que al trabecular.
Interpretación La OMS ( 1994 ) recomienda el uso de la siguiente clasificación:
Normal: cuando la puntuación T es > -1 DE.
Osteopenia: puntuación T entre -1 y -2.5 DE
Osteoporosis: puntuación T igual ó inferior a -2.5 DE
Osteoporosis establecida ( severa ): puntuación T igual ó inferior a -2.5 DE más presencia de fractura
Pruebas analíticas
Niveles de Calcio, creatinina, test de función hepática, TSH y hemograma. Si está clínicamente indicado: - Proteinograma con inmunoelectroforesis y proteina de Bence-Jones. - Ac. Antitransglutaminasa - Cortisol en orina de 24 horas. - Calcio en orina de 24 horas. - VIH Testosterona Niveles de 25 OH Vitamina D ( niveles < 30 ng/ml deben tratarse) Los marcadores de turnover óseo no ofrecen información sobre el riesgo de fractura en el hombre.
Valoración de fractura vertebral
Entre las fracturas por trauma mínimo, las fracturas vertebrales son las mas comunes y a menudo clínicamente silentes.
Una historia de fractura por trauma leve después de los 50 años, es un fuerte factor de riesgo clínico de fractura.
Reconocimiento de fracturas es importante para la estratificación del riesgo, particularmente en hombres con osteopenia.
La radiología de columna es útil para el diagnóstico.
Tratamiento
La decisión de tratar se debe basar en el riesgo absoluto de fractura de fractura: - Densitometría. - Niveles de Testosterona - Niveles de 25 OH vitamina D
El tratamiento farmacológico está indicado en hombres con: - Puntuación T < -2.5 DE - Puntuación T entre -1 y -2.5 , si ya ha tenido un fractura vertebral. La mayoría de los expertos también recomiendan tratamiento en hombres con osteopenia que han tenido una fractura no vertebral con un trauma mínimo.
Medidas preventivas generales
Ejercicio físico (al menos tres veces a la semana): para perder peso, mejorar fuerza y masa muscular y equilibrio.
Suplementos de Calcio y Vitamina D ( 1200 mg. y 800 UI/día ).
Dejar de fumar
Evitar el consumo excesivo de alcohol
Programas de prevención de caídas: intervención en domicilio, mejora de agudeza visual, ejercicios para mejorar el equilibrio y tai chi.
Bifosfonatos
Alendronato : 10 mg./ día v.o. Risedronato: 5 mg./ día v.o. Acido zoledrónico i.v. Aumentan la densidad mineral ósea en vértebras y cuello de fémur, pero no en todos los estudios realizados se ha demostrado que reduzca el riesgo de fractura vertebral.
Efectos secundarios: - Osteonecrosis de mandíbula (raro). - Mialgias y deterioro de la función renal (acido zoledrónico).
Agentes anabólicos
Pueden corregir el defecto subyacente en la función osteoblástica, que está implicada como causa de osteoporosis en el hombre.
Teriparatide : 20 microg./ día s.c. - La PTH incrementa la densidad mineral ósea en vértebras y cuello de fémur en hombres con osteoporosis hipogonádicos o eugonádicos. - Reduce el riesgo de fractura vertebral. - Su efecto disminuye cuando de da junto a alendronato. - Efectos secundarios: cansancio, calambres
Se recomienda en hombres con osteoporosis severa que no toleran o no han respondido adecuadamente a bifosfonatos.
Testosterona
La respuesta sobre la mineralización ósea es mayor cuando los niveles de testosterona previos al tratamiento son < 200 ng/dl.
Los riesgos del tratamiento con testosterona (policitemia, SAOS, hipertrofia prostática benigna y posiblemente cáncer de próstata), desaconsejan su uso en hombres eugonádicos con osteoporosis.
Recomendaciones
Densitometría de screening a hombres mayores de 70 años y antes si hay factores conocidos que predispongan a la osteoporosis.
Los bifosfonatos son el tratamiento de primera línea: Además de a los pacientes con osteoporosis, se recomienda tratamiento a: - Hombres con osteopenia y fractura vertebral. - Hombres de cualquier edad que tengan osteopenia y estén tomando corticoides por 3 meses ó mas ó que tengan hipogonadismo.
La valoración de la respuesta al tratamiento y también la evolución de la osteoporosis en pacientes no tratado se realizará mediante densitometría en un intervalo de 2 años.