MENINGITIS APURULENTA FATAL POR NEUMOCOCO. A PROPÓSITO DE UN CASO. ANTONIO FCO. GUZMÁN GONZÁLEZ, FEDERICO NAVAJAS LUQUE, FRANCISCO M. RODRÍGUEZ PEÑA, JOSÉ DE LA TORRE FERNÁNDEZ U.G.C. LABORATORIO, MEDICINA PREVENTIVA Y EPIDEMIOLOGÍA. HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA. A.G. SANITARIA ESTE DE MÁLAGA-AXARQUÍA. INTRODUCCIÓN
La meningitis neumocócica puede aparecer a cualquier edad, aunque hay dos picos de incidencia: el primero en menores de un año y el segundo en individuos a partir de la cuarta década, siendo en este grupo de edad la meningitis purulenta más frecuente; la incidencia global es de 1,2-1,4 casos/100.000 habitantes y año. Presenta una mortalidad asociada del 20-30%. Tanto la meningitis como la enfermedad neumocócica invasiva se asocian a factores predisponentes y factores de mal pronóstico. La ausencia de pleocitosis en el LCR aparece en el 4% de los casos, y está claramente asociado con un resultado fatal del proceso. Se ha mostrado una asociación entre ausencia de pleocitosis en el LCR con recuentos altos de microorganismos en el mismo, desarrollo de complicaciones intracraneales y aumento de la mortalidad. MATERIAL Y MÉTODOS
Se describe el caso clínico muy poco frecuente de meningitis y sepsis neumocócica fatal en paciente adulto sin pleocitosis en el estudio del LCR. RESULTADOS
Paciente adulto de 47 años que es derivado al hospital tras ser atendido en su casa por bajo nivel de conciencia, temblor y fiebre de 39C. Como antecedentes refiere meningitis a los 28 años, quedando como secuela una hemiplejia izquierda y trastorno mental no especificado, enolismo crónico (requiriendo asistencia hospitalaria en diferentes ocasiones), posible ADVP y anticuerpos anti-HCV positivos. En la exploración neurológica inicial se objetiva desorientación pero con respuesta a estímulos, hemodinámicamente estable y sin compromiso respiratorio. Además se objetiva signo de Murphy negativo y Blumberg negativo. Se realiza TAC craneal donde se objetiva la presencia de área de baja atenuación a nivel frontal izquierdo en relación con ACV antiguo. Analítica inicial: Se procede a punción lumbar, obteniéndose LCR de aspecto Neutrófilos 93,40% turbio, mostrando 200 hematíes/L, sin pleocitosis, Glucosa 12 Linfocitos 2,70% mg/dL, proteínas 1020 mg/dL. Se observan en la tinción de Gram Monocitos 3,60% numerosos diplococos Gram positivos encapsulados. Se inicia tratamiento empírico con Ceftriaxona+Vancomicina+corticoides. A las 24 horas de incubación del líquido cefalorraquídeo se observan en medio de Thayer-Martin colonias lisas, redondas, α-hemolíticas, de color verde. El aislamiento es identificado como Streptococcus pneumoniae. El estudio de susceptibilidad a antimicrobianos muestra sensibilidad a penicilina, cefalosporinas de 3ª generación, amoxicilina, vancomicina y eritromicina. Es enviado al Centro Nacional de Microbiología – Instituto de Salud Carlos III donde es identificado como S. pneumoniae serotipo 3.
Tras ser valorado por el Servicio de Cuidados Intensivos se traslada al mismo. A la llegada a la UCI el paciente muestra bajo nivel de conciencia, mostrando un valor de 7 (mal pronóstico) en la Escala de Coma de Glasgow. A partir de aquí la evolución es fatal, apareciendo retención de secreciones respiratorias (atelectasia/derrame pleural), anuria que no responde a furosemida (insuficiencia renal), desarrollo de necrosis vascular periférica distal en manos, shock séptico y plaquetopenia severa, que desembocan en el fallecimiento. Se aísla también S. pneumoniae en muestras de hemocultivos. CONCLUSIONES
La mayoría de los pacientes que presentan meningitis bacteriana adquirida en la comunidad muestran parámetros característicos de meningitis bacteriana en el LCR. Tanto la meningitis como la enfermedad neumocócica invasiva se asocian a factores predisponentes como alcoholismo, adicción a drogas, asplenia, trastornos hepáticos (cirrosis, HCV), leucemia linfática crónica, mieloma múltiple, hipogammaglobulinemia y trasplantes renal y de médula ósea. Se han identificado como factores de mal pronóstico: edad mayor de 60 años, puntuación menor a 8 en la escala de Glasgow, déficit neurológico focal, recuento de leucocitos en líquido cefalorraquídeo <1000 células/mm3, neumonía asociada y enfermedades crónicas concomitantes. En la meningitis neumocócica, la ausencia de pleocitosis en el LCR está claramente asociada con un resultado fatal del proceso infeccioso. Este hecho unido a la presencia de factores predisponentes y factores de mal pronóstico contribuyen al desenlace adverso del proceso. La denominada “meningitis apurulenta” por neumococo en adultos es un proceso de escasa aparición y de desarrollo fatal y fulminante cuando se presenta en clínica.