Dra. Pilar Vera UGC Medicina Interna y Especialidades MĂŠdicas Unidad Digestivo. Hospital Comarcal de la AxarquĂa
Am College of Gastroenterology Guideline Julio 2013
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El diagnóstico se establece habitualmente por la presencia de 2 de los 3 criterios siguientes: • Dolor abdominal • Amilasa o lipasa sérica aumentadas >3 x valor normal • Hallazgos característicos en técnicas de imagen.
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TAC y RM deben reservarse para pacientes con duda diagnóstica o empeoramiento clínico en las primeras 48-72 h
ECOGRAFIA ABDOMINAL debe ser realizada en todos los pacientes con PA. En ausencia de litiasis y/o historia de alcohol significativo, deben considerarse los triglicéridos si >1000 mg/dl. En un paciente >40 años debe considerarse un tumor pancreático como posible causa.
La investigación endoscópica de la etilogía debe ser limitada según riesgo/beneficio.
Pacientes con pancreatitis idiopática deben ser referidos a centros expertos.
Test genéticos (mutaciones tripsinógeno, SPINK, mutaciones CFTR..) deben considerarse en pacientes jóvenes (<30 años) sin causa evidente y con historia familiar
Fase temprana: <1 semana. Alteraciones sistémicas resultantes de la respuesta del huésped al daño pancreático. Se caracteriza por SIRS( Respuesta inflamatoria sistémica) y/o fallo orgánico.
Fase tardía: >1 semana. Presencia de signos sistémicos de inflamación o complicaciones locales.
PANCREATITIS AGUDA LEVE : - Ausencia de fallo orgánico o complicaciones locales. - Habitualmente no requiere técnicas de imagen pancreáticas.
PANCREATITIS AGUDA MODERADA: - Fallo orgánico transitorio < 48h o complicaciones locales o sistémicas en ausencia de fallo orgánico.
PANCREATITIS AGUDA SEVERA : - Fallo orgánico persistente >48h
El estado hemodinámico debe ser establecido inmediatamente y comenzar medidas de resucitación si son necesarias.
Factores de riesgo identificados para estatificar a los pacientes y el posible ingreso en UCI.
Pacientes con fallo orgánico deben ingresar en UCI.
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Características del paciente • >55 años • Obesidad(IMC>30) • Alteración mental • Comorbilidades
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SIRS (systemic inflammatory response sindrome) • Pulso > 90 lpm • > 20 resp/min o Pa CO2 > 32 mmHg • Tª > 38ºC o < 36º C • Leucocitosis > 12.000 o < 4.000 o >10% inmaduros
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Laboratorio: • BUN>20 mg/dl • Hto>44% • Elevación creatitina
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Radiología:
derrame pleural, infiltrados, colecciones múltiples
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Hidratación agresiva 250-500 ml/h de solución cristalina isotónica debe ser administrada a todos los pacientes excepto en pacientes con comorbilidad cardiaca, renal..La hidratación intravenosa es más efectiva en las primeras 1224h En un paciente que se sospeche hipovolemia severa (hipotensión o tqc) puede ser necesaria la infusión más rápida en bolo Parece preferible la solución de Ringer lactato. Evaluación frecuente de la hidratación en las primeras 24-48h
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Si hay colangitis concurrente debería realizarse CPRE en las primeras 24 h.
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No es necesaria en la mayoría de los pacientes en los que no hay evidencia de obstrucción biliar.
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En ausencia de colangitis y/o ictericia deben utilizarse ColangioRM o US antes que CPRE si hay alta sospecha.
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Stents pancreáticos y/o supositorios de AINE post procedimiento deben utilizarse para disminuir el riesgo de pancreatitis post-CPRE:
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Deben administrarse en infecciones extrapancreáticas como colangitis, infección catéter, bacteriemia, infección urinaria, neumonía
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No recomendado el uso profiláctico de ATB en pancreatitis severa.
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No recomendado en necrosis estéril
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Se recomiendan en pacientes con necrosis infectada carbapenems, quinolonas y metronidazol. Retrasan e incluso evitan IQ.
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Administración de antifúngicos profilácticos no está recomendado.
En pancreatitis leve la alimentación oral puede comenzarse inmediatamente si no hay nauseas ni vómitos y ha desaparecido el dolor abdominal.
El inicio de la alimentación con una dieta baja en grasas parece igual de seguro que dieta líquida.
En pancreatitis severa la nutrición enteral está recomendada para prevenir complicaciones infecciosas. Nutrición parenteral debe ser reservada para pacientes en los que no es viable la nutrición enteral, no es tolerada o es deficitaria.
La vía nasogástrica o nasoyeyunal son comparables en eficacia y seguridad.
En pacientes con pancreatitis leve en la que se ha evidenciado litiasis biliar la colecistectomía debe realizarse durante el ingreso.
En pancreatitis aguda necrotizante biliar, para prevenir infección la colecistectomía debe diferirse hasta que desaparezca la inflamación activa y las colecciones se resuelvan o estabilicen.
En pacientes estables con necrosis infectada el drenaje quirúrgico, Rx y/o endoscópico debe retrasarse preferentemente más de 4 semanas para licuefacción del contenido y desarrollo de pared fibrosa.
En pacientes sintomáticos con necrosis infectada son preferibles los métodos minimamente invasivos a la necrosectomía abierta (cirugía laparoscópica, percutanea, drenaje Rx o debridamiento o endoscópico).