PATOLOGÍA GINECOLÓGICA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA Dr. Ana Belén Espejo Martínez UGC Obstetricia y Ginecología Área Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía 12 de Junio 2012
Introducción
Durante la infancia la patología ginecológica es infrecuente. En la pubertad , motivos de consulta concretos: retraso en la aparición de la menstruación, alteraciones del ciclo, metrorragias,… El inicio de las relaciones sexuales en la adolescencia conducta que favorecen las ITS y el embarazo.
¿ CUAL ES NUESTRO PAPEL ? Diagnóstico y tratamiento del problema por el que consulta la adolescente. Una acción preventiva y educativa.
Consulta ginecológica en niñas y adolescentes Anamnesis Exploración clínica Ecografía pélvica en infancia y adolescencia
Principales problemas ginecológicos en la infancia y adolescencia INFANCIA Sinequias vulvares Vulvovaginitis Abuso sexual infantil
ADOLESCENCIA Alteraciones menstruales por defecto: amenorreas Alteraciones menstruales por exceso: metrorragias Dismenorrea Patología mamaria Consulta sobre métodos anticonceptivos
SINEQUIAS VULVARES Es la fusión de los labios menores que ocluye la vagina, dejando solo libre el orificio uretral. La causa de la sinequia vulvar son modificaciones inflamatorias que provocan adherencias secundarias. Aparece entre el 1º y 6º año.
El tratamiento consiste en la aplicacion local de crema de estriol mediante masajes superficiales la zona de fusión. Aunque parezcan firmes o bien su separación se realice tardiamente, no suele ser necesaria la apertura quirurgica.
VULVOVAGINITIS Clínicamente : enrojecimiento de vulva y una leucorrea . Suelen ser vulvovaginitis inespecífica, de causa bacteriana. Los gérmenes : E.Coli,staphilococo epidermidis, proteus, hemophilus.... es decir, flora intestinal y normal de vagina.
Ante una leucorrea purulenta o muy abundante siempre hay que descartar un cuerpo extraño en vagina. El tratamiento aconsejado es la higiene correcta después de la micción y la defecación. Tratamiento específico en caso de recidiva.
ABUSO SEXUAL INFANTIL (ASI) Se define como la imposición a un niño o adolescente inmaduro por parte de un adulto o algún mayor, de actividades sexuales que no comprenden en su totalidad, a las que no pueden dar su consentimiento informado o que violan los tabúes de las relaciones sociales y familiares. El abuso sexual infantil (A. S. I.) es una forma de abuso físico y psicológico y consiste en la utilización de un menor para satisfacer los deseos sexuales de un adulto. Incluye distintas formas de acercamientos sexuales inadecuados: manoseos, caricias inapropiadas, exhibiciones obscenas, manipulación de los genitales del niño, inducción a que el niño manipule los genitales del agresor, contacto urogenital, sexo oral, corrupción,inducción a la prostitución, participación de niños en videos o fotografías pornográficas.
ABUSO SEXUAL INFANTIL (ASI) Abuso sexual no es sinónimo de violación y es importante conocer las semejanzas y diferencias entre ambos términos. El abuso sexual es un proceso crónico. El agresor, por lo general, no utiliza la fuerza física ya que en 90% de los casos es un conocido del niño que abusa de su relación de confianza. El 50% al 75% de los casos no deja signos físicos e incluye a distintos tipos de acercamientos sexuales inadecuados. Siempre involucra un secreto, es un acto de poder sobre otro y puede ser llevado a cabo por un hombre o una mujer. Las víctimas son chicos y chicas de todos los grupos étnicos,religiosos y clase socioeconómica. Siendo las niñas entre 11y 12 años la población de más riesgo.
ABUSO SEXUAL INFANTIL (ASI) Los síntomas psíquicos (tristeza, angustia, desconfianza y comportamientos regresivos). Síntomas físicos: síntomas urinarios, molestias genitales, dolores abdominales,..... Síntomas cardinales en el diagnóstico de ASI: Hematomas en los genitales externos, cicatrices
Si son diagnósticos seguros el hallazgo de una ETS en una niña prepuber que consulte por vulvitis cronica o síntomas recidivantes de flujo o infecciones urinarias. Un embarazo en una adolescente que no reconozca una pareja.
Protocolo de Actuación Sanitaria ante la Violencia de Género y Agresión sexual Area de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía ANEXO 6: PROFILAXIS DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL: PROFILAXIS DE GONOCOCIA, CLAMYDIA, TRICHOMONAS Y SÍFILIS: MENORES:
Ceftriaxona 125 mg im monodosis, Metronidazol 2 gr monodosis y Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas durante 7 días. Si son pequeños o alérgicos a Betalactámicos, Azitromicina 20 mg/kg (máximo 1 gr) en dosis única o diaria durante 7 días, respectivamente.
En caso de menores de 18 años, se debe avisar siempre al Juzgado de Guardia bien directamente o a través de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado. Valoración de la situación física, psicológica y social.
* Será necesaria una valoración ginecológica ante la sospecha de lesiones genitales que precisen tratamiento, o ante la necesidad de toma de muestra vaginal, rectal u oral en el caso de penetración, cuando se interponga una denuncia y no hayan transcurrido más de 48-72 horas de los hechos. *En caso de menores de 13 años, se consideran siempre relaciones no consentidas, con lo que habría que dar parte al Juzgado de Guardia, independientemente de si sus padres o tutores deseen o no presentar denuncia
Los menores entre 16 y 18 años, se consideran con mayoría de edad sanitaria, y decide el menor (Ley 41/2002; Art. 5). En menores entre 13 y 16 años, la decisión la tienen padres o tutores. En caso de ser consentidas y el menor se niegue a ser reconocido, en contra del deseo de sus padres o tutores, se contactará directamente con el Juez de Guardia, que actuará y decidirá, siempre velando por la salud del menor. En caso de menores, la anamnesis se hará a las interesadas a solas, solicitando su permiso para hablar con el padre, la madre o tutores. En el caso de menores de 13 años, se realizará la anamnesis también a solas, después de haber oído la versión de éstos. Se utilizará un lenguaje sencillo y se transcribirá literalmente las palabras del menor, teniendo en cuenta que si es menor de 5 años y cuenta una historia de abusos, le hace altamente creíble.
ALTERACIONES MENSTRUALES DE LA ADOLESCENCIA La edad media de la menarquia: 12,6 años HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD) DE LA ADOLESCENTE. AMENORREA PRIMARIA ausencia de menarquia a los 14 años acompañada de falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios o a los 16 años, si estos se han desarrollado adecuadamente. La A. SECUNDARIA es la ausencia de menstruación durante 6 o más meses en una joven que ya la tenía, habiendo descartado gestación.
Alteraciones menstruales por exceso: Metrorragias
Alteraciones menstruales por defecto: Amenorreas.
DISMENORREA Diagnóstico Diferencial: Dismenorrea primaria o secundaria. Las principales causas de dismenorrea secundaria son: endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, adenomiosis, tumores uterinos, tumores ováricos, congestión pelvica y malformaciones genitales.
Tratamiento de la dismenorrea INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PG Tratamientos 5-6 meses. ANOVULATORIOS: si la dismenorrea no mejora con terapia anterior, si se asocian hemorragias cuantiosas o si desea un método anticonceptivo.
Patología mamaria en la infancia y adolescencia En la niña pequeña, la glándula mamaria esta involucionada . La telarquia por termino medio comienza a la edad de 11.2 años, es decir 1.3 años antes que la menarquia. Margen temporal: 9-13 años. Alrededor de los 17 años el desarrollo de la mama femenina puede considerarse finalizado.
Tanner B1: glándula menor de 1 cm. Tanner B2: un aumento de la areola: la glándula se abomba en la areola del pezón . Tanner B3: la glándula sigue creciendo sobre el complejo areolapezón. La areola se va pigmentando más oscura . Tanner B4: porción glandular en la zona areolar se eleva sobre el resto adquiriendo un doble contorno. Tanner B5: se borra la areola y se incluye de manera plana en el contorno restante de la mama.
Patología mamaria en la infancia y adolescencia La ASIMETRIA MAMARIA . Debe insistirse en la frecuencia del caso y en la importancia de no intentar un tratamiento quirurgico estético hasta que no este terminado el desarrollo (a partir de los 18 años)
Anticoncepci贸n en la adolescencia Consejo anticonceptivo
USO DE ANTICONCEPCIÓN EN ESPAÑA
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
Total
Preservativo
46,1%
39,6%
43,9%
37,4%
32,3%
29,3%
22,6%
35,6%
Píldora
11,4%
28,2%
29,3%
17,2%
15,5%
11,4%
4,9%
16,3%
Doble Mé todo
3,2%
2,2%
1,5%
1,8%
0,9%
0,0%
0,3%
1,3%
DIU
0,0%
1,8%
2,1%
5,9%
7,6%
6,6%
11,1%
5,2%
Vasectomía
0,0%
0,7%
0,6%
1,8%
6,7%
12,0%
17,1%
5,7%
Ligadura
0,0%
0,0%
0,3%
1,2%
4,9%
7,9%
8,0%
3,3%
Otros (anillo, parche, implante,...)
3,7%
11,0%
8,4%
7,7%
2,7%
0,7%
5,3%
C. Interrumpido
0,0%
1,8%
2,4%
2,4%
2,4%
4,1%
1,7%
2,2%
Naturales
0,0%
0,0%
0,0%
0,3%
0,9%
0,6%
0,0%
0,3%
35,6%
14,7%
17,0%
24,3%
25,9%
25,6%
33,4%
24,8%
Ninguno Total
15-19
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
7º Encuesta DAPHNE-BAYER SCHERING PHARMA Hábitos Anticonceptivos de la mujer en España
Evolución de la tasa de interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) en España en los últimos años (1992-2008) El número de IVE refleja una tendencia a la estabilización, un total de 115.812 IVE en 2008 (3.674 más que el año anterior)
En marzo de 2010 ha sido aprobada la Ley Orgánica 2/2010 de salud sexual y reproductiva y de la IVE, que garantiza el acceso a la IVE a petición de la mujer durante las primeras 14 semanas. 23
Nº DE IVE FINANCIDOS POR EL SAS. Andalucía 2006-2008 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0
Año 2006
Año 2007
Año 2008
Totales de IVE financi ados por el SAS
11.255
14.978
17.031
Total de IVE en Andalucía
18.581
20.358
20.574
Introducción Embarazos no deseados
Pautas anticonceptivas y Maternidad adolescente Proceden de hogares con más hijos Tienen menor edad al inicio de las relaciones Mayor número de hijos Mayor abandono de estudios Más uniones disueltas Menor uso de anticoncepción en la primera relación sexual
¿Utilizas el preservativo siempre en todas tus relaciones sexuales con penetración? ¿Cuáles son las razones por la que no lo utilizas?
Educación Sexual Familia Escuela Amigos Profesionales sanitarios Administración pública Medios de comunicación Sociedad-cultura Hay que hablar sobre anticoncepción, respetar la confidencialidad, resolver problemas, reconocer riesgos. Recordar el efecto de las drogas sobre anticoncepción.
Actitud del personal sanitario Interés por los adolescentes, tenerles empatía Mentalidad abierta No tener prejuicios religiosos, morales o éticos Escuchar hasta el final, sin juzgar: dar la impresión que nada te sorprende Lenguaje adecuado: aclarar conceptos, resumir periódicamente, ser específico Ayudar a tomar sus propias decisiones: tener siempre una buena razón para las preguntas que hagamos No tener prisa FACILITAR EL ACCESO A LA CONSULTA CONTRACEPTIVA
Entorno social que rodea a:
E
R Manifestados como:
Requisitos Reversibilidad
Edad
No interferencia con el desarrollo físico
Actividad sexual. Tipo y frecuencia, número de parejas.
Fácil de utilizar
Perfil de salud y percepción individual de los riesgos
Adecuado a la actividad sexual Alta eficacia Protección frente a ITS Asequible económicamente
Aceptabilidad Impacto sobre la economía Entorno familiar y social Grado de maduración psicológica
Preservativo Ventajas
Inconvenientes
Protección frente a ITS
Utilización correcta
No supervisión médica
Negociar con la pareja
Eficacia alta
Disminución del placer sexual
Asequible Fácil de llevar consigo
Anticoncepción hormonal combinada Ventajas
Inconvenientes
Elevada eficacia
No protección de ITS
Efectos beneficiosos no contraceptivos
Elevada motivación
No requiere cooperación de la pareja Sin repercusión en la fertilidad futura Presentaciones que mejoran el cumplimiento: Anillo vaginal Parche
Precio elevado Efectos adversos Manipulación vaginal Se ve
Ventajas:
Anticoncepción solo gestágenos
No efecto estrogénico Alta eficacia y seguridad Inconvenientes: No protección frente a ITS Alteración menstrual del patrón de sangrado
Inyectable sólo gestágenos Privacidad Precio asequible Efecto sobre masa ósea Prolongada supresión de la ovulación después de la interrupción Puede exacerbar una depresión
Píldora sólo gestágenos Precisa motivación Implante subcutáneo Sencilla intervención
DIU Ventajas
Inconvenientes
Alta eficacia
No protege frente a ITS
No precisa motivaci贸n
Precisa inserci贸n por un profesional
Larga duraci贸n Beneficios no contraceptivos
Tasa superior de continuidad a los 6 meses para SIU-LNG respecto a DIU-CU en adolescentes
CONCLUSIONES El DIU es una opción contraceptiva más en usuarias adolescentes y/o nulíparas. El DIU es el método de urgencia más efectivo en la prevención de embarazo, con mayor rango de actuación, y que además permite una contracepción a largo plazo posterior. Para la inserción del mismo no precisa normalmente medidas especiales, aunque Siempre puede utilizarse misoprostol y/o analgesia de distinto tipo si existen
Doble método Anticoncepción hormonal combinada o Anticoncepción hormonal sólo gestágenos o DIU
+ PRESERVATIVO Elevada seguridad anticonceptiva Elevada protección ITS Precisa elevada motivación Precio elevado
ANTICONCEPCION DE URGENCIA Métodos disponibles
Introducción Método anticonceptivo disponible. Protección ante coito vaginal desprotegido. No debe sustituir a anticonceptivos eficaces de uso regular. Evitar embarazos no deseados.
Si todas las mujeres que necesitan la AU la conocen y la saben accesible y los profesionales no ponemos trabas se evitarán un número importante de embarazos no deseados.
M辿todos disponibles ORALES Levonorgestrel (2001) postinor速 norlevo速
Acetato de Ulipristal(2009) Ella-one速
INTRAUTERINOS DIU de Cobre
Gracias por su atenci贸n