PERICARDITIS
UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Enero 2010
El pericardio El pericardio es una bolsa que engloba al corazón. Tiene adherencias con el esternón, apéndice xifoides, columna vertebral y diafragma. Tiene 2 capas: Pericardio visceral y parietal. Contiene el líquido pericárdico (50ml): ultrafiltrado de plasma, albúmina y fofolípidos.
El pericardio Funciones: Fijar anatómicamente al corazón. Barrera contra las infecciones y neoplasias desde órganos contiguos. Regulación de la circulación (?).
Pericarditis aguda Es un síndrome causado por la inflamación del pericardio: dolor, roce pericárdico, alteraciones ECG. Es más frecuente en varones y en adultos. Representa el 5% de los dolores torácicos no isquémicos que acuden a urgencias. Causas muy diversas, la más frecuente es la idiopática o viral.
Pericarditis aguda El diagnóstico se realiza por el dolor torácico, la presencia del roce pericárdico y por los cambios evolutivos en el ECG. El diagnóstico exige, por lo menos 2 de estos 3 elementos, aunque la auscultación de un roce pericárdico permite por si sólo establecer el diagnóstico.
Pericarditis aguda Causas de pericarditis Idiopática o inespecífica Infecciones virales: Coxackie A y B, Echovirus, Adenovirus, Virus de la Parotiditis, Mononucleosis infecciosa, Varicela, Hepatitis B, SIDA Tuberculosis Infección bacteriana aguda: Neumococo, Estafilococo, Estreptococo, septicemia por Gram negativos (Legionella, Neisseria), microorganismos anaerobios (Clostridium) Infecciones micóticas: histoplasmosis, candidiasis, blastomicosis. Otras infecciones: toxoplasmosis, sífilis, amebiasis, micoplasma, actinomicosis, equinococosis, triquinosis.
Pericarditis aguda Infarto agudo de miocardio: pericarditis epistenocárdica, en los primeros días tras IAM; síndrome de Dressler de aparición tardía de etiología autoinmune. Alteraciones metabólicas: uremia, mixedema, gota, postdiálisis Enfermedad neoplásica: cáncer de pulmón o mama, leucemia, linfoma Hodking Radiación Trastornos autoinmunes: fiebre reumática aguda, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia, granulomatosis de Wegener
Pericarditis aguda Trastornos inflamatorios: sarcoidosis, amiloidosis, enfermedad de Whipple, arteritis de la temporal Fármacos: hidralazina, procainamida, fenilhidantoína, isoniazida Traumatismos: torácicos, cirugía torácica, inserción de marcapasos Síndrome postpericardiectomía Aneurisma disecante de aorta Quilopericardio
Pericarditis aguda Dolor pericárdico Es la principal molestia de los pacientes, no se instaura tan rápidamente como el IAM. Localización: Precordial, retroesternal. Aumenta de intensidad con la inspiración, los movimientos, el decúbito, la tos, se alivia al inclinarse hacia delante. Disnea. Fiebre. Taquicardia.
Pericarditis aguda Roce pericárdico Es el dato físico patognomónico (60-85%) Se ausculta con mayor intensidad en
mesocardio y BEI bajo, aumenta con la inspiración. Se ausculta mejor con la membrana del fonendo. Tiene 3 componentes: - Presistólico: sístole auricular - Sistólico: sístole ventricular - Protosistólico: llenado rápido ventricular
Pericarditis aguda Electrocardiograma Está alterado en el 80% de los casos de pericarditis. Etapa 1: elevación difusa segmento ST. Etapa 2: el segmento ST regresa a la normalidad, aplanamiento de la onda T. Etapa 3: aparecen ondas T negativas. Etapa 4: se normaliza la onda T (semanas o meses)
Pericarditis aguda Rx. de tórax Tiene escaso valor para el diagnóstico de pericarditis aguda. Si existe derrame pericárdico (>250 ml) se produce un aumento del índice cardiotorácico Proporciona datos respecto a la causa de pericarditis: tumores, tuberculosis. Derrame pleural (25%), por lo general izquierdo.
Pericarditis aguda Ecocardiograma Es la técnica más sensible y exacta para detectar líquido pericárdico y cuantificarlo. No debe ser considerada como una exploración imprescindible para establecer el diagnóstico de pericarditis.
Pericarditis aguda Pruebas analíticas Fórmula, recuento leucocitario, hemograma, VSG. Hemocultivos: para excluir endocarditis infecciosa y bacteriemias concurrentes. Pruebas de función hepática. Pruebas de función renal. Enzimas cardiacas para descartar miocarditis. Mantoux. Lowenstein en esputo.
Pericarditis aguda Pruebas analíticas Anticuerpos antivirales. Cultivo de orina, heces, para valorar posible causa viral. Prueba VIH. Pruebas serológicas para hongos. Seroaglutinaciones para descartar salmonelosis, brucelosis. Títulos de antiestreptolisina.
Pericarditis aguda Pruebas análiticas Hormonas tiroideas. Aglutininas, para excluir micoplasma. Anticuerpos antitoxoplasma. Anticuerpos antinucleares y factor reumatoide, para excluir lupus eritematoso y artritis reumatoide. Estudio de lesiones extracardíacas cuando proceda (derrame pleural, masas, artritis).
Pericarditis aguda En general no se suelen practicar estudios
virológicos debido a su escasa relevancia práctica. Otras etiologías son poco frecuentes por lo que no está justificada una investigación sistemática e indiscriminada de todos los pacientes con pericarditis aguda (mononucleosis, legionella). Si existe derrame pleural es importante obtener líquido para determinar el ADA (45u)
Pericarditis aguda En los pacientes con SIDA es frecuente el derrame pericárdico, no obstante el taponamiento cardiaco es poco frecuente.
La afectación pericárdica puede ser causada por: - El propio virus del VIH. - Otros virus. - Bacterias. - Hongos. - Procesos neoplásicos.
Pericarditis aguda Pericardiocentesis Debe practicarse sólo cuando hay taponamiento cardiaco o cuando hay sospecha de pericarditis purulenta. En la pericarditis aguda no complicada no está justificada. Realizar: hematocrito, proteínas, ADA, citología, cultivo (aerobios, anaerobios, tbc).
Pericarditis aguda Biopsia pericárdica Debe restringirse a los pacientes con taponamiento recidivante tras la pericardiocentesis y a los casos con derrame pericárdico y actividad clínica persistente a las tres semanas del ingreso hospitalario, sin que se haya llegado al diagnóstico etiológico.
Pericarditis aguda Tratamiento La mayoría de los pacientes pueden ser tratados en régimen ambulatorio (controlados de cerca por personal médico). Ingreso: pacientes con fiebre alta, curso clínico subagudo, taponamiento cardiaco, derrame importante, afectación miocárdica, inmunodeprimidos o que están recibiendo tratamiento anticoagulante.
PERICARDITIS AGUDA Tratamiento Reposo mientras dure el dolor y la fiebre. Apirina: 500-1000 mgrs/6h., mientras persista dolor, fiebre; retirar paulatinamente. AINE: indometacina (25-50 mgrs/6h), ibuprofeno (1600-3200 mgrs/día). Corticoides: no son fármacos de primera elección, favorecen las recidivas. Anticoagulantes: no administrar.
PERICARDITIS AGUDA Evolución Los signos clínicos y de laboratorio mejoran entre las 2-6 semanas. Recidivas se presentan en 15-20% de los casos. Pericarditis incesante: reaparición de los síntomas al intentar suprimir el ttº, menos de 6 semanas del brote inicial. Pericarditis intermitente: reaparición de los síntomas después de un intervalo libre de molestias > 6 semanas, ya sin ttº.
PERICARDITIS AGUDA Recidivas Suele ser eficaz el ttº con colchicina (1 mg/12h), asociado a los AINE. Se recomienda mantener el ttº con colchicina durante 1 año. Sólo en casos muy rebeldes de utilizarán los corticoides. En pericarditis recurrentes de larga evolución (>1 año), con múltiples crisis (> 6), que limiten seriamente la calidad de vida, se puede considerar el ttº inmunosupresor o la pericardiectomía.
Pericarditis viral Suele ser una enfermedad breve, que remite en 1-3 semanas. Complicaciones: - miocarditis - pericarditis recurrente - derrame pericรกrdico/taponamiento - Pericarditis constrictiva
Pericarditis tuberculosa Es poco frecuente, excepto en pacientes con SIDA o inmunodeprimidos. Evoluciona con lentitud, con síntomas inespecíficos, el roce pericárdico es poco frecuente. Cuando se detecta ya existe derrame pericárdico o taponamiento cardiaco. Diagnóstico: se debe sospechar en pacientes con fiebre y cardiomegalia (sin otra explicación), en particular en personas susceptibles (SIDA, inmunodeprimidos, depauperados).
Pericarditis tuberculosa Diagnóstico definitivo se establece al aislar el bacilo en el líquido pericárdico o en biopsia de tejido pericárdico. El ADA alto (>45u/l) en el líquido pleural o pericárdico apoya el diagnóstico. Tratamiento se realiza a nivel hospitalario, reposo en cama, 3 drogas. Corticoides sólo en casos graves que no responde a los fármacos antituberculosos. Si taponamiento cardiaco se realiza pericardiocentesis. Pericardiectomía si evoluciona a constricción pericárdica.
Pericarditis bacteriana Su incidencia ha disminuido desde la introducción de los fármacos antibacterianos. Factores predisponentes: derrame pericárdico preexistente, inmunodeprimidos, linfomas, leucemias, SIDA. Manifestaciones clínicas suelen ser fulminantes, no suele haber dolor pericárdico típico, poco frecuente el roce pericárdico. Diagnóstico es difícil pues dominan los síntomas y signos de la infección fundamental.
Pericarditis bacteriana La supervivencia es extremadamente baja (30%), el mal pronóstico se debe en gran parte a la dificultad del diagnóstico (realizar cultivos de sangre, esputo, de heridas quirúrgicas, líquido pericárdico). Tratamiento: la antibioterapia intravenosa por sí sola es inapropiada, es necesario la pericardiocentesis para evitar el taponamiento cardiaco y la evolución a constricción pericárdica.