POLIARTRITIS CRÓNICA
Dra. Mª Isabel de la Rosa Jiménez UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 16 de Marzo de 2012
INTRODUCCIÓN Los síntomas del aparato musculoesquelético
causan más de 315 millones de consulta externas al año. Muchos de estos son problemas autolimitados que necesitan una evaluación mínima y tratamiento sintomático. Sin embargo, en algunos casos estos síntomas anuncian la presencia de otra enfermedad más grave que necesita una evaluación más detallada.
Ante un paciente con molestias musculoesqueléticas
debe ser valorado mediante una historia clínica completa, una exploración física exhaustiva y, en los casos adecuados, estudios complementarios.
El objetivo inicial en estos pacientes es determinar si
las molestias son: 1) De origen articular o extraarticular 2) De naturaleza inflamatoria o no inflamatoria 3) Agudas o crónicas 4) Localizadas o diseminadas ( sistémicas)
LOCALIZACIÓN PRIMARIA ARTICULAR O NO ARTICULAR Durante la valoración musculoesquelética debemos discriminar
la localización anatómica donde se originan las molestias del paciente.
•
Las estructuras articulares comprenden la membrana sinovial, el cartílago sinovial, el cartílago articular, los ligamentos intraarticulares, la cápsula articular y el hueso yuxtaarticular.
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Los trastornos articulares se caracterizan por: -Dolor profundo o difuso - Limitación del arco de movimiento tanto activo como pasivo - Edema - Crepitación - Inestabilidad - Trabazón o deformidad.
NATURALEZA INFLAMATORIA O NO INFLAMATORIA El objetivo fundamental es identificar la naturaleza del proceso
patológico subyacente.
- Los trastornos inflamatorios pueden identificarse por la existencia de: *Algunos o todos los signos cardinales de la inflamación eritema, calor, dolor, tumor. *Por síntomas generales rigidez matutina prolongada, fatiga, fiebre, pérdida de peso. *O por signos analíticos de inflamación elevación VSG, PCR, trommbocitosis, anemia de trastornos crónicos, hipoalbuminemia.
- La rigidez articular relacionada con los trastornos inflamatorios es precipitada por el reposo prolongado, persistente durante varias horas y tiende a mejorar con la actividad y los antiinflmatorios.
Cronología de la afección:
- <6 semanas: AGUDA - >6 semanas: CRÓNICA Determinar la amplitud de la afección:
- 1 a 3 articulaciones: Monoarticular u Oligoarticular - >3 articulaciones: Poliarticular.
POLIARTRITIS CRÓNICA Síndrome que viene definido por la
inflamación de 4 o más articulaciones durante al menos 6 semanas. La principal causa es la ARTRITIS
REUMATOIDE, pero puede verse en otras enfermedades.
ENFERMEDADES QUE PUEDEN CURSAR CON PAC: *Enfermedades inflamatorias sistémicas: Artritis reumatoide Artritis idiopática juvenil Enfermedad de Still del adulto Lupus eritematoso sistémico Esclerosis sistémica Polimiositis Síndrome de Sjögren Enfermedad mixta del tejido conectivo Vasculitis sistémicas Policondritis recidivante
*Espondiloartritis: Espondiloartritis anquilosante Artritis psoriásica Artritis reactica/Síndrome de Rieter Artropatías enteropáticas Espondiloartritis indeferenciada
*Causas poco frecuentes: Artritis por microcristales Polimialgia reumรกtica Enfermedad de Beรงhet Artritis infecciosas Sarcoidosis Amiloidosis
PARA ORIENTAR EL DIAGNÓSTICO EMPLEAREMOS LA ANAMNESIS, LA EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ADECUADAS SEGÚN LA SOSPECHA
Anamnesis Aspectos importantes que nos proporcionan pistas para el
diagnóstico:
Edad y sexo, ciertos diagnósticos son más frecuentes: la EA es
más frecuente en varones jóvenes, el LES en mujeres jóvenes, la AR en mujeres entre 40-60 años, la PR en >65años en ambos sexos.
Antecedente familiares, ya que algunas enfermedades como
la espondiloartritis y en menor grado la AR y otras conectivopatías muestran cierto grado de agregación familiar, por lo que los pacientes con dichos antecedentes tienen más riesgo que la población general.
Raza: algunas enfermedades exhiben cierta predilección racial,
como la PR en la raza blanca y la sarcoidosis y el LES son más comunes en afroestadounidenses.
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Inicio de la clínica: repentino o insidioso Evolución: crónica, intermitente, migratoria, aditiva. Duración de la afección. Características del dolor. Nº articulaciones afectas Localización y distribución simétrica o asimétrica: la AR cursa con una poliartritis simétrica en manos y pies fundamentalmente, mientras que en la espondiloartritis la poliartritis suele ser asimétrica y hay un claro predominio de las articulaciones de mmii y suele extenderse hasta esqueleto axial, lo que es raro en la AR a excepción de la columna cervical. Identificación de eventos precipitantes: como administración de alguna medicación o alguna enfermedad previa o concomitante. Revisión detallada por aparatos y sistemas: con frecuencia el diagnóstico diferencial se establece por la existencia de manifestaciones extraarticulares, la clave puede estar en síntomas concomitantes
Exploración física Exploración del aparato locomotor: confirma
o descarta la existencia de artritis, nos ayuda a determinar la extensión del proceso y sus consecuencias funcionales. Exploración general completa: determinar las
manifestaciones generalizadas o extraarticulares.
Pruebas complementarias En la mayoría de los pacientes puede diagnosticarse la causa de la poliartritis crónica con la anamnesis y la exploración, pero debe confirmarse siempre con pruebas complementarias Radiografía de tórax, de las articulaciones inflamadas y cuando
se sospeche de espondiloartritis se realizará radiografía de articulaciones sacroilíacas y columna vertebral. Hemograma, bioquímica básica, orina, sedimento y reactantes de fase aguda En función de la sospecha concreta se realizan otros estudios, como la identificación de los diferentes autoanticuerpos relacionados con las conectivopatías, estudios microbiológicos, examen ocular, estudio del líquido sinovial, capilaroscopia o electromiografía. Pueden ser necesarias biopsias de piel, músculo, labio, grasa abdominal, nervio, riñón u otros órganos.
Artritis reumatoide Enfermedad crónica y multisistémica de origen desconocido La alteración característica es una sinovitis inflamatoria
persistente que afecta comúnmente a articulaciones periféricas de forma simétrica
Produce una destrucción del cartílago articular con erosiones
óseas y deformidades posteriores
Evolución variable, desde pacientes que pueden presentar
únicamente un proceso oligoarticular de breve duración con lesiones articulares mínimas hasta otros que pueden padecer una poliartritis progresiva con aparición de deformidades importantes.
Epidemiología: -
Prevalencia 0,8% de la población
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Afecta más a mujeres con una frecuencia casi 3 veces más alta que en los varones
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La prevalencia aumenta con la edad, desapareciendo la diferencia entre sexos
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Inicio frecuente en la 4ª o 5ª década de la vida
-
Existe predisposición génetica (mayor riesgo en pacientes con familiar de primer grado con AR) a la que se unen factores ambientales
Clínica: Período prodrómico: La enfermedad puede comenzar de forma gradual con fatiga, anorexia, debilidad generalizada y síntomas musculoesqueléticos vagos (semanas o meses). Signos y síntomas articulares: También de forma gradual aparece una afección poliarticular especialmente en manos (IFP y MCF), muñecas, rodillas y pies, de forma simétrica. Puede afectarse el esqueleto axial: columna cervical. *10% de los pacientes pueden tener un inicio más agudo de la poliartritis acompañado de fiebre, linfadenopatías y esplenomegalia *1/3 de los pacientes los síntomas al inicio pueden estar limitados a una o varias articulaciones
- Dolor en articulaciones afectas - Rigidez articular matutina de >1 hora de duración - Tumefacción, hipersensibilidad y aumento del calor local - Limitación de los movimientos, que en un principio se debe al dolor y posteriormente a la fibrosis, anquilosis y contractura de partes blandas, que originan deformidades de carácter fijo: *Deformidad en Z (desviación radial de la muñeca con desviación cubital de los dedos) o “deformidad en cuello de cisne” (hiperextensión de las IFP con flexión compensadora de las IFD) se trata de deformidades típicas de las manos.
Manifestaciones extraarticulares: - Aparecen a menudo pero no todas tienen importancia clínica. - En ocasiones pueden constituir el signo principal de la actividad de la enfermedad y causar la suficiente morbilidad como para requerir tratamiento por sí mismo. - Se producen en pacientes con títulos altos de FR. Síntomas generales: fiebre, anorexia, pérdida de peso, debilidad y
fatigabilidad, atrofia muscular.
Nódulos reumatoideos: sobre estructuras periarticulares, superficies
extensoras o zonas sujetas a presión mecánica, varían en tamaño y consistencia y son asintomáticos o se pueden romper por traumatismo o infectarse.
Vasculitis reumatoidea: puede causar polineuropatía o monomeuritis
múltiple, ulceración cutánea, gangrena digital o infarto visceral.
Manifestaciones pleuropulmonares (más frecuentes en varones):
pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos, neumonitis y arteritis.
Manifestaciones cardíacas: pericarditis que suele ser asintomática Manifestaciones neurológicas: por la vasculitis que produce neuropatía
periférica, por la afectación de la columna cervical que produce una subluxación atlantoaxoidea o por atrapamiento de nervios secundario a la sinovitis proliferativa o las deformidades.
Manifestaciones oculares: epiescleritis o escleritis.
Síndrome de Felty: AR crónica+esplenomegalia+neutropenia y en
ocasiones trombocitopenia y anemia
Osteoporosis: se puede agravar por el tratamiento con glucocorticoides
Datos de laboratorio: FR positivo: - En más de 2/3 de los pacientes con AR, pero no es específico. - No es útil para la detección de AR pero puede tener significación pronóstica, ya que títulos altos suelen corresponder con enfermedad más grave y progresiva con manifestaciones extraarticulares. - Se puede emplear con objeto de confirmar el diagnóstico en personas con clínica sugerente de AR y si presentan títulos altos podemos considerar que el paciente presenta riesgo de enfermedad grave diseminada. Otros autoanticuerpos como los dirigidos contra citrulina son útiles para establecer el diagnóstico ya que aparecen en fases iniciales de al enfermedad, antes que FR). Anemia, trombocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda: guardan relación con la actividad del proceso.
Líquido sinovial: confirma la presencia de artritis inflamatoria
pero ninguna de las alteraciones es específica:
- Turbio - Disminución de la viscosidad - Aumento del contenido proteico - Glucosa normal o ligeramente disminuida - Leucocitos 5- 50000 cél., con predominio de polimorfonucleares. - Complemento hemolítico total, C3 y C4 muy disminuidos en relación con la concentración proteica total (por activación de la vía clásica del complemento por inmunocomplejos producidos a escala local).
Radiología: En fases iniciales, signos de tumefacción de partes
blandas y derrame articular. Posteriormente: Osteopenia yuxtaarticular. Pérdida de cartílago articular y erosiones óseas. Utilizada para establecer la intensidad de la afección.
Tratamiento: Objetivos: 1. Aliviar el dolor 2. Disminuir la inflamación 3. Proteger estructuras articulares 4. Mantener la función 5. Control de la afección diseminada
Ninguna intervención terapeútica tiene carácter curativo
Tratamiento médico: 5 niveles
1.
AINEs y otros analgésicos simples: control de síntomas y signos del proceso inflamatorio local, pero sin efecto sobre la evolución de la enfermedad. Dosis bajas de glucocorticoides vía oral: alivian signos y síntomas de inflamación y pueden retrasar la aparición y avance de las erosiones óseas. Fármacos antirreumáticos modificadores del curso de la enfermedad o de acción lenta: modifican el componente entiinflamatorio y la capacidad destructiva del proceso. Fármacos biológicos (etanercept, infliximab, adalimumab) Inmunosupresores (azatioprina, leflunonida, ciclosporina y ciclofosfamida).
2. 3. 4. 5.
Cirugía: en pacientes con articulaciones gravemente afectadas.
Artritis idiopática juvenil Definición:
- Se define como la que afecta a 1 o más articulaciones durante al menos 6 semanas, comienza antes de los 16 años y no existen otras causas de artritis. - De etiología desconocida y trasfondo autoinmune - Se produce una sinovitis similar a la de la AR responsable a largo plazo de erosiones, fibrosis, luxaciones y anquilosis articulares. - Las articulaciones que se afectan a menudo son las muñecas y las rodillas, y es frecuente la artritis de la IFD. - Afecta a 1 de cada mil niños
Formas clínicas:
Distintas formas clínicas según nº de articulaciones afectas, datos clínicos y analíticos.
Sistémica (Enfermedad de Still del niño):
-Supone el 10% de los casos - Los síntomas generales preceden en semanas o meses a las manifestaciones articulares - Consisten en fiebre y rash cutáneo maculopapuloso no pruriginoso en tronco y extremidades, hepatoesplenomegalia, adenopatías, poliserositis. - Las manifestaciones articulares aparecen en 1/3 de los casos y el número de articulaciones afectas es variable. - Leucocitosis,PCR y VSG alta, y los ANA y FR suelen ser negativos.
Poliarticular: 40% de los casos,
- Participan grandes y pequeñas articulaciones de forma simétrica. - Aparecen nódiulos, tenosinovitis y manos en garra. - Comienzo insidioso, se afectan en primer lugar las manos y progresivamente tobillos y rodillas. - Un 5% de los pacientes dentro de este grupo presentan FR positivo, normalmente se trata de niñas, que inician la enfermedad en la adolescencia con presencia de nódulos subcutáneos (es similar a la AR y suele persistir en la edad adulta, peor pronóstico)
Oligoarticular o pauciarticular: 50% de los
casos. La articulación que más se afecta es la rodilla. Pueden presentar uveítis anterior desde los primeros síntomas. - Periférica de inicio precoz entre los 2-7 años con AAN+ - Axial de inicio tardío entre los 10-14 años con HLA-B27+, que puede evolucionar a espondilitis anquilopoyética
Enfermedad de Still del adulto Similar a la forma sistémica del niño pero aparece
después de los 16 años Predomina en el sexo femenino La manifestación más característica es el rash cutáneo: erupción fugaz de color salmón en tronco que coincide con los picos febriles. Evoluciona en brotes FR y ANA negativos Aumento de los reactantes de fase aguda, leucocitosis, aumento de la ferritina y aumento moderado de transaminasas.
Lupus eritematoso sistémico Enfermedad autoinmune en la que los órganos, tejidos y células
se dañan por la adherencia de diferentes autoanticuerpos y complejos inmunitarios.
Hasta el 90% de los casos corresponden a mujeres en edad
reproductiva
La forma más frecuente de inicio y la manifestación clínica más
frecuente es en forma de artromialgias y/o artritis. La mayoría de los pacientes presenta una poliartritis intermitente, leve o discapacitante, casi siempre en manos, muñecas y rodillas, simétrica, no erosiva y no deformante. Solo se producen deformidades en el 10% de los casos.
Esclerosis sistémica Trastorno multisistémico de etiología desconocida caracterizado
por fibrosis de la piel, vasos sanguíneos y órganos internos (sistema gastrointestinal, pulmones, corazón y riñones).
Más frecuente en mujeres y su incidencia aumenta con la edad. Más del 50% de los pacientes presenta dolores, hinchazón y
rigidez en los dedos de las manos y las rodillas. A veces presentan poliartritis simétrica similar a la de la AR pero en general es no erosiva. En fases más avanzadas pueden palparse crepitaciones con los movimientos articulares en particular en la rodilla.
Polimiositis
- Miopatía inflamatoria subaguda que causa debilidad muscular progresiva y simétrica, y suele aparecer junto a algún trastorno autoinmunitario generalizado. - Puede presentar como manifestación extramuscular una artritis transitoria, no erosiva y con tendencia a la simetría. Síndrome de Sjögren:
- Enfermedad autoinmunitaria crónica que se caracteriza por una infiltración linfocítica de las glándulas exocrinas que acaba produciendo xerostomía y sequedad ocular. - Un tercio de los pacientes presenta además manifestaciones generales, entre las que están presentes las artralgias/artritis, - Y la mayor parte de los que padecen el síndrome primario presenta al menos un episodio de artritis no erosiva durante la evolución de la enfermedad.
Enfermedad mixta del tejido conectivo:
- Síndrome de superposición caracterizado por la coexistencia de manifestaciones clínicas propias del LES, ES, PM y AR, así como la presencia de títulos muy altos de anticuerpos circulantes dirigidos contra el antígeno RNP nuclear. - Aparecen con frecuencia dolores, rigidez e hinchazón de las articulaciones periféricas y pueden verse deformidades de las manos parecidas a las de la AR, pero por lo general sin erosiones óseas. Policondritis recidivante: trastorno inflamatorio que afecta a
estructuras cartilaginosas y produce en un 50% de los casos artritis asimétrica poliarticular de grandes articulciones periféricas no erosiva.
Artropatía psoriásica Artritis inflamatoria crónica seronegativa que afecta a
5-10% de los pacientes con psoriasis. Muy frecuente la afectación de IFD, es la articulación más afectada. Patrones: - Oligoartritis asimétrica (30-70%) - Poliartritis simétrica (15-50%) similar a AR pero más leve - Espondilitis en 7-10% casos - Artritis exclusiva de IFD en 5%
Artritis reactiva:
- Artritis aguda no supurada que aparece como complicación de una infección localizada en otro sitio del organismo. - Los síntomas tienen un comienzo agudo, la artritis suele ser asimétrica y aditiva, y las articulaciones más afectadas son las de los miembros inferiores. - En un 30-60% de los paciente los síntomas articulares persisten a largo plazo.
Artritis enteropática Manifestación extraintestinal de la EII Artritis periférica: 10-20%
- Poliarticular y migratoria, sobre todo en extremidades inferiores, puede ser simétrica - Desaparece espontáneamente y no es destructiva - Tipica correlación entre la artritis y la gravedad de la enteropatía Espondilitis: 10% (similar a EA, sin paralelismo evolutivo con la enteropatía) Sacroileitis asintomática: 4-25%