EXPERIENCIAS EN SUPERVISIÓN DE PSICOTERAPIA DE GRUPO Manuel Martínez García de Castro. Psiquiatra UGC SM Este de Málaga. Psicoterapeuta de orientación dinámica
La intención de esta comunicación es contar mi experiencia en supervisar grupos terapéuticos en un contexto, hasta ahora, poco habitual para esto, cual es el sistema sanitario público. Tras la descripción intentaré articular algunas reflexiones sobre lo acontecido en estos años de supervisor que, desde luego, se nutrirán también de mis muchos más años de supervisado. Debo nombrar aquí a los supervisores con los que trabajé: Alejandro Ávila, Antonio García y, sobre todo, Nicolás Caparrós, de cuyas aportaciones ha surgido la metodología y la orientación de esta experiencia. Tanto mi papel de supervisor como de supervisado lo he desarrollado en grupo, en un encuadre de supervisión en grupo. Aunque mi orientación psicodinámica marca el contenido, creo que la experiencia sería, en buena parte, aplicable a cualquier modelo de psicoterapia en formato grupal.
DESCRIPCIÓN DE LA METODOLOGÍA Tras un curso de introducción a la psicoterapia grupal, organizado por el Programa de Salud Mental, algunos docentes pasamos a supervisores de un taller que se desarrolla durante tres años. El objeto de este taller es supervisar los grupos de psicoterapia que los alumnos que realizaron el curso introductorio han ido poniendo en marcha en sus respectivos dispositivos de la red pública andaluza y también grupos que ya existían previamente y que, tras la experiencia del curso, se revisan en la supervisión. Como el curso de introducción se realizó varios años seguidos, en los talleres de supervisión había varios niveles de formación. En mi caso preferí que se mezclaran profesionales que tenían más experiencia con los que tenían menos y organizar los grupos por provincias cercanas más que por el año de comienzo. De esta manera, además de la comodidad y economía que daba la cercanía, se aplicaba al grupo de formación una cierta dinámica de grupo abierto que, a mi juicio, enriquece la interacción. La metodología que seguimos parte del encuadre grupal: el material a supervisar por un profesional terapeuta se supervisa y trabaja en grupo. Por turno, todos los profesionales deben ir presentando sus grupos de psicoterapia. En el formato definitivo, optamos por un profesional a supervisar cada día y siendo el horario sólo de mañana. La frecuencia de las sesiones de supervisión es mensual. De esta forma ha habido 7 sesiones por curso cada una de unas 5 horas. 1
El material que aporta el supervisando llega a todos los participantes con antelación a la sesión para que todos lo hayan leído previamente. El correo electrónico ha cumplido esta tarea. Así se consigue aprovechar mejor el tiempo de la sesión y no tener que leer sino pasar directamente a comentar y trabajar sobre el texto leído y estudiado con anterioridad. El contenido del material se estructura siguiendo las pautas que proponen A. Ávila y cols. (1994), pero simplificando y flexibilizando sus apartados: -
Historia Clínica Individual Pregrupal: Resumen clínico de cada miembro del grupo. Datos de filiación, diagnósticos. Sintomatología, datos familiares y biográficos más relevantes, a modo de “viñeta clínica”.
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Ficha grupal: Dispositivo donde se lleva a cabo el grupo y su integración en el mismo, tipo de grupo, encuadre, objetivos, selección de integrantes, historia del grupo previa a la sesión o sesiones transcritas.
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Transcripción de la o las sesiones: Si es posible literal aunque se admite resumir algo las intervenciones largas siempre que se indique; sí que deben ser literales las intervenciones de los terapeutas. El registro audiovisual, si lo hubiera, enriquece el texto escrito, si no lo hay deben describirse indicadores no verbales y entonaciones. Puede añadirse un esquema con la ubicación de cada integrante. A la transcripción deben acompañar comentarios del ponente como su contratransferencia, las dificultades sentidas, los contenidos del postgrupo, el pedido que se hace a la supervisión, etc.
La dinámica de las sesiones se organiza en torno al material elaborado por el supervisando de ese día. Se suele comenzar con algunas preguntas del grupo para aclarar algunos aspectos del material o cuestiones que su lectura ha sugerido. Y sin más prolegómenos, comenzamos a trabajar en grupo sobre la sesión escrita. El trabajo previo del material me permite ir señalando los aspectos seleccionados para discutir. Como ocurre en la psicoterapia grupal, en los grupos didácticos es mucho más efectivo elaborar cualquier aspecto técnico o teórico con el profesional supervisado, que sólo corregir o dar una opinión o una lección al respecto. Pero siempre se elabora en grupo, por tanto con la participación activa del resto de integrantes que, muchas veces son los portadores de sugerencias, puntos de vista distintos o experiencias enriquecedoras. Procuro seguir el orden del texto pero con toda la flexibilidad que requiere la participación de todos y la relación del material de la sesión con los múltiples aspectos de un contexto grupal. Se leen emergentes, se señalan climas y cambios de clima, se analiza el grupo como un todo y los aspectos individuales de ciertos pacientes, se comentan y critican las intervenciones del terapeuta. Pero además de estos contenidos teóricos y técnicos se trabaja sobre la relación del terapeuta con su grupo y con los individuos del grupo, o sea los aspectos transferenciales y contratransferenciales, incluso sobre la 2
relación entre los terapeutas si se trata de una coterapia, y hasta de los avatares del terapeuta con sus compañeros de dispositivo o con el jefe del mismo. En la nomenclatura actual debe hablarse de adquirir competencias para el desempeño de la psicoterapia. Por competencias se entiende poseer los conocimientos, habilidades, aptitudes y actitudes para realizar la tarea clínica psicoterapéutica (citado por M. Loubat, 2005). La dinámica de este grupo de supervisión se centra en aspectos prácticos más que teóricos y por tanto en habilidades y actitudes más que en conocimientos. En este sentido se sitúa al terapeuta como objeto de la supervisión tanto o más que su grupo. Por eso no nos limitamos en este trabajo de supervisión a mejorar cuestiones técnicas sino que éstas se mezclan con aspectos de actitud y aptitud, o sea con aspectos de la personalidad del terapeuta a los que hay que atender con cuidado de no traspasar la frontera con el ámbito terapéutico. La sesión se divide en dos partes. La primera es el trabajo verbal en grupo sobre los elementos que estoy señalando, suele extenderse a unas dos horas. La segunda, tras un descanso, es una dramatización, un psicodrama normalmente sobre el grupo que se supervisa. Lo habitual es que el supervisando se represente a sí mismo como terapeuta en una escena de su grupo; otros alumnos hacen de egos auxiliares y encarnan a los pacientes del grupo terapéutico. Las personas que no participan en la escena cumplen la tarea de ser observadores para luego aportar su comentario. Lo habitual es que el supervisando elija entre sus compañeros los distintos papeles de los pacientes que constituyen su grupo. En general yo quedo fuera; cuando he participado como ego auxiliar en alguna sesión me ha supuesto una dificultad para observar y analizar. Suele representarse una escena que se parece a la sesión que se ha trabajado antes, pero siempre añado una consigna inicial, por ejemplo, que el terapeuta incorpore a la escenificación los aspectos que ha aprendido en la primera parte de la sesión. A veces la propuesta no es tan simple: podemos centrar la dramatización en un aspecto concreto que ha resultado difícil, por ejemplo el final de un ciclo en un grupo que no quiere terminar el tratamiento, o cómo abordar las ausencias frecuentes de un miembro del grupo. Tras unos minutos de representación, se hace una pausa donde suelen comenzar los observadores a decir “que les ha parecido”, luego los actores refieren cómo se han visto y qué han visto, por último el supervisando cuenta su experiencia. Intento con esos elementos sintetizar los contenidos nuevos, la enseñanza de la corrección, para abrir la perspectiva, y se hace una segunda consigna a la sigue una segunda escena que se articula con lo que se ha hablado en la pausa, para corregir, para añadir o quitar algún elemento. A veces se introducen algunas técnicas psicodramáticas: cambio de roles, soliloquios; otras veces le doy consignas en voz baja a alguno de los actores pacientes: que introduzca tal tema, que ataque, que se calle. Después de dos o tres escenas se termina volviendo cada uno al sitio inicial y regresando también a 3
la palabra para reflexionar, trabajar en grupo y sacar conclusiones sobre el psicodrama y sobre el caso en general e ir terminando la sesión. Ocasionalmente la escena representada no es el grupo terapéutico sino otro espacio relativo al mismo, por ejemplo el dispositivo donde se lleva a cabo el grupo. Los papeles a representar son profesionales de ese equipo, directivos, posibles coterapeutas. Todo depende del foco de problema que se presenta en el material de supervisión y en la elaboración del mismo que se hace en la primera parte de la jornada.
REFLEXIONES SOBRE LA EXPERIENCIA 1.- El grupo como encuadre para supervisar. La tarea de ese grupo es aprender a ser terapeutas de grupo. Aunque no sigo la técnica del grupo operativo, sus conceptos teóricos me sirven para explicar mi experiencia. Vivo al grupo de supervisión como un instrumento de movilizar estructuras estereotipadas y superar dificultades de aprendizaje y comunicación, dificultades que vienen de las ansiedad que despierta cualquier cambio. En este caso el cambio muchas veces es el hecho de pasar de un esquema clínico individual a otro grupal; también, en algunas personas ha supuesto este taller y el curso previo, su primera experiencia profesional con la psicoterapia. También me siento identificado en la dinámica del grupo de supervisión con el esquema que describe N. Caparrós y otros (1993) sobre los elementos principales del grupo operativo: •
El emergente, intervenciones que tienen que ver con la tarea y que provienen del aprendizaje y la experiencia grupal. Se siguen los emergentes de la sesión escrita que se presenta pero esos emergentes van dando pie a los que surgen en la sesión hablada que se está experimentando.
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Los contenidos latentes, como expresión de las resistencias individuales frente a la fusión en lo colectivo. Las intervenciones de los demás van interactuando con las opiniones y vivencias de cada uno, lo que se va diciendo y viviendo en la sesión conecta con los referentes individuales: las angustias propias, las ideas antiguas, las prácticas clínicas habituales.
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La experiencia grupal, en donde se van elaborando los contenidos latentes con los emergentes, se va creando lo nuevo en una experiencia intelectual pero también emocional. En este paso es donde quizá se pone más de manifiesto la riqueza del grupo frente a los encuadres individuales, por ejemplo en el terreno de la supervisión, ya que la 4
multiplicación de contenidos multiplica las posibilidades de nuevos significados. •
El significado, como producto del aprendizaje, toma de conciencia, pero también como comienzo de un proyecto y posibilitando nuevos emergentes, en una dinámica espiral.
Mi experiencia en este sentido es que el contenido de corrección que llevo previo a la sesión de supervisión se ve multiplicado, enriquecido y, frecuentemente, cambiado en el trabajo grupal. Muchas ideas que al final se demuestran clave no las traía yo de mi cas sino que han surgido en el grupo.
2.- Registro del material. Las posibilidades de grabación audiovisual mejoradas con las nuevas tecnologías, suponen un medio auxiliar, sobre todo para ver u oír, los aspectos no verbales: posturas, gestos, situación de los componentes, el aspecto de los pacientes, la puesta en escena de los terapeutas, la música de la letra escrita. Pero lo que quiero destacar es que estos registros complementan pero no deben sustituir la clásica transcripción. A pesar de la tediosa tarea de escribir literalmente la sesión a supervisar, el formato escrito permite un trabajo sobre el material que no se puede hacer de otra manera: subrayar, anotar, señalar emergentes, agrupar. No es de extrañar, en este sentido, que en investigación cualitativa el contenido de las entrevistas o grupos focales se graba exhaustivamente pero también se transcribe meticulosamente para luego poder trocearlo, categorizarlo, trabajarlo en definitiva; incluso existen programas informáticos para esta labor. Sin ese grado de rigor, creo que supervisar en serio requiere el material escrito, si no literal al cien por cien, esa debe ser la referencia permitiéndose abreviar los pasajes más repetitivos.
3.- “El objeto de la supervisión es el terapeuta, no el paciente”. Es una frase oída en mis supervisiones que podría matizarse en el caso que nos ocupa: el objeto del grupo de supervisión es la relación del terapeuta con su grupo. Lo que nos interesa no es el grupo en si sino lo que hace el terapeuta supervisado con su grupo, y eso tiene aspectos teóricos sobre la psicopatología de los individuos y del grupo, aspectos técnicos sobre que se debe hacer, pero también aspectos personales del terapeuta en el desempeño de su papel como tal. Esto mismo concluye Ogren y cols. (2004) a través de un estudio empírico con cuestionarios a supervisores y supervisados y análisis estadísticos posteriores. Se constituye un grupo didáctico, no terapéutico pero en el que aparecen todos los fenómenos grupales como pasa siempre que hay un grupo. Los factores terapéuticos de Yalom (Vinagradov y Yalom, 1996) se presentan, por tanto, aquí como factores didácticos. 5
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En primer lugar, aquellos más directamente relacionados con el aprendizaje y que son elementos básicos en cualquier reunión docente: transmisión de información, comportamiento imitativo y el desarrollo de técnicas de socialización, éstos dos últimos quizá más de manifiesto en el juego de roles de la dramatización. Estos factores se manifiestan en los aspectos más intelectuales, más convencionalmente docentes del proceso, como los que atienden a la teoría y a la técnica.
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Pero también actúan de forma determinante los factores relacionados con el apoyo emocional que constituye siempre una clave del grupo: infundir esperanza, universalidad (lo que me pasa le pasa a muchos), catarsis, altruismo (satisfacción por ayudar a otros), cohesión grupal. Creo que es necesario cuidar estos factores, fomentar que el grupo se sienta como tal y que haya un grado de gratificación suficiente. Es importante para todas, pero sobre todo para los que empiezan, cuyas resistencias, por tanto están menos trabajadas y las angustias son mayores. La dificultad de hablar en público de una intimidad hay que soslayarla.
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Por último, los factores más vinculados al insight: La recapitulación correctiva del grupo familiar primario, las relaciones interpersonales y los factores existenciales; aportan también, a mi juicio, posibilidades de mejora de las que no debemos prescindir. Entramos aquí en un delicado terreno porque estamos en el límite de la supervisión con la terapia.
Una interesante experiencia de supervisión grupal en la que, a mi juicio, se rebasa el límite de la supervisión y se pasa a lo terapéutico es el trabajo de Pavlovsky y otros (1993) sobre “las escenas temidas del coordinador de grupos”. Allí con la técnica dramática se va de la escena del grupo a la escena de la vida del terapeuta en un largo proceso intensivo de análisis de las angustias. Nada de esto plateo en mi grupo de supervisión. No busco la escena infantil o biográfica que fundamente o asocie con las dificultades de la sesión, simplemente intento señalar que un determinado pasaje de la sesión tiene que ver con su vida, con su personalidad, no con su falta de formación. Guimón (2002) recoge la opinión de diversos autores que distinguen entre los objetivos educativos de los grupos de supervisión y las expectativas de cambio personal en los grupos terapéuticos. Pero relativiza la diferencia cuando señala que el individuo siempre se une a grupos de supervisión en la espera, la esperanza y el miedo de recibir una influencia personal por ser parte de un grupo. Algunos supervisores son escrupulosos en este terreno y los he visto reaccionar de manera fóbica cuando se acerca la situación grupal a un contenido relacionado con rasgos de la personalidad del supervisando o con comportamientos en el grupo que remiten directamente a las angustias o la neurosis (aunque sea un término pasado de moda) del terapeuta. Me parece por mi experiencia en los dos papeles de supervisado y supervisor, que estos 6
momentos son muy enriquecedores y que, lejos de alarmarse, hay que celebrarlos. La clave, me parece, está en señalar, nunca interpretar. Un par de ejemplos: En una sesión supervisada una paciente hace un largo relato sobre diversas conductas relacionadas con la muerte, el cementerio, las pérdidas, y se crea un clima tenso en el grupo. La terapeuta señala un contenido menor que la paciente ha referido en su relato y lo relaciona con la libertad, otra paciente sufre una crisis de angustia. El grupo de supervisión va analizando lo acontecido: lo obvio, la muerte, había sido borrada, la terapeuta se había salido por la tangente. Se señala esto y la profesional recuerda que en ese momento de la sesión estaba angustiada y no sabía que decir. Angustiarse ante la muerte es compartir una angustia universal, por eso no es demasiado específico este señalamiento. En otra ocasión un terapeuta muestra su desagrado por la falta constancia en la asistencia de los pacientes a su grupo. Sobre la base de un conocimiento previo de la persona y, en el contexto de un buen clima, le señalé que también él tenía frecuentes faltas de asistencia al grupo de supervisión y que, a parte de la comicidad, seguramente ambos hechos tendrían una relación en su persona.
4.- El psicodrama. Aunque se deja, inevitablemente, para el final, y para muchos profesionales es la escena temida de la sesión, cada vez creo más en su utilidad. Solemos estar los clínicos muy defendidos en nuestra palabra y nuestro pensamiento; incluso, para los que empiezan con la supervisión, muy defendidos con la posición detrás de la mesa en el encuadre individual. La introducción de la dramatización supone de entrada un ataque a esas defensas y el entrenamiento en abordar el cuerpo, lo lúdico, el paso al acto. López Sánchez (1982) señala seis vías que conforman el psicodrama, a modo de factores instrumentales para las distintas aplicaciones: •
La espontaneidad, señalada ya por Moreno, que atiende a la expresión de lo personal creativo, lo original. En la línea de lo que decía antes de aflojar defensas intelectuales habituales.
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La catarsis, como ecforiación emocional para posterior reestructuración del campo. Quizá en la representación habitual de este grupo de supervisión la catarsis sea más de los egos auxiliares que del supervisando que está sometido a presión. Pero, superado un cierto nivel de vergüenza, la situación dramática da pie a experimentar más libremente, a usar el espacio con libertad.
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El aprendizaje, como modelado de conductas, reforzamiento de las deseables, cambio de aspectos erróneos. Este es un elemento convencionalmente didáctico donde se pone en juego el teatro como laboratorio de ensayos, el roll playing utilizado frecuentemente en 7
talleres de distintos ámbitos. Su aplicación en la supervisión queda explicada con la secuencia de escenas que van elaborándose sobre la corrección de las anteriores. •
Entrenamiento en los social, interacción, identificación, o sea la dimensión grupal del psicodrama que en este caso enriquece la parte verbal del grupo de supervisión.
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Los factores lúdicos y corporales que por una parte redundan la expresión emocional espontánea y catártica y por otro conecta con el aprendizaje ya que la dramatización supone un método de aprendizaje de las consignas dramáticas que pueden incorporase en las terapias de grupo.
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Interpretación dinámica de las escenas. El paralelo en la aplicación que nos ocupa, sería la facilitación que la escena supone para ver y señalar aspectos del estilo del terapeuta. Lo que enlaza con lo dicho sobre el trabajo en el límite con lo terapéutico.
Me parece este recurso un magnífico medio de visualizar y poner a prueba lo que se ha hablado en la primera parte de la sesión. Es un ensayo de lo que el grupo supervisado va a dar de sí con los cambios que el terapeuta va a introducir. Los testimonios de los profesionales alumnos son abundantes en lo referente a la similitud de ambos escenarios, el real y el del psicodrama, y a la utilidad de este tipo de trabajo.
5.-Paralelismo entre los grupos
Me refiero a las similitudes entre el grupo supervisado y el grupo de supervisión. Este punto debería trabajarlo la persona que hiciera de observador en el taller, como no existe esa figura, lo hacemos los que podemos y cómo podemos, generalmente en tono de humor. Estoy hablando del supervisor supervisado, de cuando el grupo para supervisar se convierte en objeto de análisis. Un ejemplo: es la primera sesión de un ciclo, estrenamos local y además se han unido personas que el año anterior estaban en distintos grupos. Por diversas circunstancias (de las que no se excluyen las resistencias) las presentaciones no han sido completas. Al poco de comenzar nos encontramos enfrascados en una discusión sobre las categorías profesionales que están o no capacitadas para hacer psicoterapia: los facultativos, las enfermeras, los terapeutas, los trabajadores sociales. Después de un buen rato alguien señala la impertinencia del tema y la extrañeza de que nos entretenga tanto; un alumno lanza la hipótesis: “nosotros y los otros”, ¿será que no nos hemos presentado los de Málaga y los de Granada?
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La experiencia grupal del grupo de supervisión no es solo la supervisión. A hacer grupos se aprende en grupo. A veces nos sorprendemos en un clima parecido al que estamos comentando de la sesión supervisada, o incluso con contenidos similares. Somos un grupo. Si creemos que los grupos internos se proyectan y actualizan en cada situación grupal, también en el grupo de supervisión y en cada grupo terapéutico que se traiga a supervisar. Desde ahí no es tan extraño que ocurran las coincidencias, unas vehiculizadas por la persona que supervisa, otras por contagio de climas emocionales entre ambos espacios, otras no serán coincidencias sino sucesos propios del grupo de supervisión que pueden analizarse, observarse. Más allá del valor anecdótico y gracioso, que viene muy bien, este fenómeno constituye una ocasión de gran valor didáctico porque permite que la teoría y la técnica se observen en la práctica pero, sobre todo, que se vivencien en primera persona. No descartamos que este grupo de supervisión o algunos de sus componentes, se atrevan con la tarea de desarrollar este punto.
6.- Otro SAS ha sido posible La necesidad de supervisar ha estado siempre fuera de toda duda para los que nos hemos dedicado a la psicoterapia pero también había pocas dudas sobre el sitio de supervisar: en el ámbito privado. En honor a la verdad tengo que decir que en Andalucía hubo un amago de supervisión a costa del sistema público en tiempos del IASAM, pero duró poco. Esta experiencia que cuento forma parte de una serie de actividades docentes propias de una época brillante del SAS en este terreno. Se está empezando a medir el impacto que estos cursos y talleres de supervisión han tenido en los dispositivos, impacto que no sólo será en números (de nuevos grupos, de pacientes tratados, de profesionales) sino también en una cultura de psicoterapia y de trabajo grupal. En lo que respecta a este grupo de supervisión, todavía en marcha, además de colaborar con la investigación sobre impacto que proyecta el Programa de Salud Mental, tenemos deseos y quizá proyectos de seguir contando nuestra experiencia en forma de una publicación que recogiera un resumen del material supervisado, la elaboración grupal, las conclusiones de cada caso, las aportaciones del psicodrama. Creemos que hay poco material de ese tipo, además de la pesadez de la transcripción da vergüenza enseñar nuestras intimidades clínicas.
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BIBLIOGRAFÍA -
Caparrós, N. García de la Hoz, A., Ávila, A.: “El grupo operativo: Aportaciones sobre teoría y técnica”. En psicoterapia de Grupo Analítico-vincular, vol I. Ed. Quipú, Madrid, 1993.
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Guimón J.: “Training to be a group therapist” ASMR Revista Internacional On-line, 2002.
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López Sánchez, JM.: “El psicodrama en Psiquiatría clínica”. Ed. CEP. Granada, 1982.
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Loubat, O. M.: “Supervisión en psicoterapia una posición sustentada en la experiencia clínica”. Terapia Psicológica, vol 23, nº 002, p-75-84.
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Pavlovky, E. Frydlesky, Kesselman, H.: “Las escenas temidas del coordinador de grupos”. En psicoterapia de Grupo Analítico-vincular, vol. II. Ed Quipú, Madrid, 1993.
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Ögren,M., Jonsson,C., Sundin, E. : “Group supervision in psychotherapy: The relationship between focus, group climate, and perceived attained skill”. Journal of Clinical Psychology, Volume 61, Issue 4, pages 373–388, April 2005
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Vinagradov, S., Yalom, I.D.: “Guía breve de psicoterapia de grupo”. Ed. Paidos, Barcelona, 2005.
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