Problemas Hematológicos en Obstetricia Sesión GinecologíaHematología Dra. Ana I. Arribas Arnáiz UGC Laboratorio Clínico Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
Indicaciones de estudio de trombofilia •
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• ETEV en pacientes < 45 años.
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• Historia familiar de trombosis.
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• Trombosis en territorios no habituales (mesentérica,
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cerebral, hepática, etc.).
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• Trombosis venosa recurrente.
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• Necrosis cutánea al inicio del tratamiento cumarínico.
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• Púrpura fulminante neonatal.
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• Historia de abortos o pérdidas fetales de repetición
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y complicaciones obstétricas (abruptio placentae y
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eclampsia severa).
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Es conveniente esperar un periodo aproximado de 3-6
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meses desde el episodio agudo para la realización de los
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tests funcionales y antigénicos.
Pruebas que se solicitan en los estudios de trombofilia
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• Antitrombina funcional.
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• Proteína C funcional.
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• Proteína S libre (método antigénico y/o funcional).
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• Mutación FV Leiden.
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• Mutación G20210A de la protrombina.
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• Anticuerpos antifosfolípido (Anticoagulante lúpico y Anticardiolipina).
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• RPCA, por el método convencional.
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• Homocisteína basal.
Solicitud de estudio de trombofilia..
En la petición marcar: ESTUDIO DE TROMBOFILIA. Solicitar también estudio básico de coagulación. Los estudios de trombofilia son de extracción hospitalaria: deberán acudir a extracciones con la petición analítica a primera hora y enseñar la analitica antes de su turno. Los resultados suelen estar completos en uno-dos meses.
Si algún resultado sale alterado se derivará a C. Ext. de Hematología para valoración, recomendaciones y estudio familiar si procede. (si se trata de un anticoagulante lúpico o anticuerpos anticardiolipina elevados se derivarán a Medicina Interna)
FACTORES DE RIESGO TE EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO (PRE-EXISTENTES)
Episodio de ETV previa. Trombofilia congénita. Síndrome antifosfolípido (presencia de anticoagulante lúpico). Edad >35 años. Obesidad (IMC>30 Kg/m2). Paridad>4. Insuficiencia venosa con grandes varices. Paraplejia. Drepanocitosis. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedades médicas: síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca.. Síndromes mieloproliferativos crónicos (TE, PV).
FACTORES DE RIESGO TE EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO (DESARROLLADOS EN LA GESTACIÓN)
Hiperemesis. Deshidratación. Hiperestimulación ovárica. Infección severa: (pielonefritis..) Inmovilización >4 días en cama. Pre-eclampsia. Procedimientos quirúrgicos durante el embarazo y puerperio (cesáreas, legrados, esterilizaciones..). Sangrado excesivo. Viajes largos sentado durante el embarazo. Trabajo de parto prolongado. Inmovilización tras el parto.
Cuando derivar a C. Ext. de Hematolog铆a
Pacientes con antecedentes de ETV, relacionada o no con embarazos previos. Pacientes con antecedentes personales o familiares de trombofilia o de enfermedad tromboembolica venosa. Pacientes con anticoagulaci贸n oral por cualquier motivo, previa a la gestaci贸n.
Recuerdo anat贸mico
Sistema venoso profundo: peronea, tibial anterior y posterior, poplitea y femoral superficial, profunda y com煤n. Sistema venoso superficial: vena safena interna y safena externa y ramas. Perforantes: atraviesan la fascia muscular y comunican SVS y SVP (a nivel de hueco popliteo y a nivel de cayado de la safena en la raiz del muslo)
Insuficiencia venosa y embarazo La insuficiencia venosa es una complicación muy frecuente en el embarazo. Hasta un 30% de las mujeres la presentan en su primera gestación. Factores hormonales: En el primer trimestre: progesterona (relaja el músculo liso de las paredes venosas) y estrógenos (apertura de fístulas arteriovenosas). Factores mecánicos: En el tercer trimestre: compresión del útero grávido sobre el sistema venoso pélvico y de MMII. Aumento del volumen circulante. Incompetencia de las válvulas venosas. Reflujo al SVS.....> dilatación. Vulvar, perineal, pélvicas y MMII.
Sintomatología
Edema vespertino que aumenta a lo largo del día y con la bipedestación, pesadez de piernas, hormigueos, quemazones, calambres nocturnos... Aparición de dilataciones vasculares.....> VARICES. Teleangiectasias (arañas vasculares): se vacían a la presión. Varículas: de mayor tamaño, no se vacían a la presión. Reticulares: dilataciones de venas de pequeño tamaño, generalmente en la cara externa del muslo, pierna y en el hueco poplíteo. Tronculares: afectan a venas safenas y a sus ramas.
Complicaciones
Tromboflebitis: dolor, tumefacción y palpación de un cordón fibroso local. No evolucionan en general hacia TVP. ¡Cuidado en la unión del SVS + SVP!. Varicorragia: ruptura de un nódulo varicoso. hemorragia abundante que aumenta con el miembro en declive, cede con la elevación y la colocación de un vendaje compresivo sobre el punto sangrante. Dermatitis y capilaritis. Ulceras varicosas. Síndrome de congestión pélvica.
Valoración diagnóstica
Se trata de un diagnóstico clínico: no se necesita ninguna prueba complementaria a no ser que se sospeche una ETV profunda. Historia clínica: ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES Y FACTORES DE RIESGO. Exploración física: con la paciente en bipedestación, valorando edema, trayectos tortuosos variculares, cambios en la pigmentación, dermatitis, flebitis.. Con la paciente tumbada, exploramos posibles signos de TVP (edema y empastamiento de la extremidad, hipersensibilidad en la zona de la trombosis, sensación de peso y tensión en la pierna afectada, aumento de la temperatura de la extremidad, circulación colateral visible)
Tratamiento: objetivos
Disminuir la sintomatología. Prevención de aparición de complicaciones. Prevención de aparición de TVP.
Medidas higiĂŠnicas
Evitar ganancia excesiva de peso. Evitar ortostatismo prolongado. Ejercicios que favorezcan el bombeo muscular. Mantener los pies unos 15 cm por encima de la horizontal. Procurar dormir con los pies algo mas altos que la cabeza. Evitar ropa ceĂąida. Evitar tacones altos y zapato muy plano. Evitar calor, ducha frĂa en las piernas.
Medidas compresivas
Mejoran el retorno venoso y reduce el reflujo, disminuyendo la presión venosa. Se deben colocar al levantarse Presión decreciente desde el tobillo hasta la cintura compresión ligera-moderada (8-17 mmHg). compresión normal (20-29 mmHg). compresión fuerte (30-40 mmHg).
Embarazo: compresión fuerte, hasta rodilla, raíz de muslo o panty.
Medidas farmacológicas
Flebotónicos, de administración oral. No son teratogénicos, pero no se recomienda su uso en el primer trimestre del embarazo. Se recomiendan en aquellos casos en que exista un importante edema asociado o mucha sintomatología (Venoruton...Daflón??). Limitado su uso a cortos espacios de tiempo y solo cuando existe mucha sintomatologia e importante edema asociado.
Uso de Heparina de Bajo Peso Molecular. Grandes venas varicosas, signos de tromboflebitis, varices tronculares que afectan al cayado de la Safena (comunicación SVP-SVS). Factores de riesgo tromboembolico.
Heparina de Bajo Peso Molecular y embarazo
La HBPM es el anticoagulante de elección tanto para profilaxis como para tratamiento de la ETV durante el embarazo
HPM
Dosis pfx/sc/24 horas
Bemiparina (Hibor®)
3500 UI anti-Xa
Enoxaparina (Clexane®)
40 mg/sc (4000 UI anti-Xa)
Tinzaparina (Innohep®)
4500 UI anti-Xa
Nadroparina (Fraxiparina®)
3750 UI anti-Xa
Dalteparina (Fragmin®)
5000 UI anti-Xa
Complicaciones del tratamiento con HBPM NO ATRAVIESA LA BARRERA PLACENTARIA. USO SEGURO DURANTE EL EMBARAZO. Hemorragia antenatal Sangrado periparto >500 ml. Hematoma en herida quir煤rgica. Trombocitopenia inducida por heparina*. Osteoporosis.
EXTREMADAMENTE INFRECUENTES A DOSIS PROFILACTICAS (*Se recomienda monitorizaci贸n de cifra de plaquetas en el primer mes de tratamiento) LA DURACION DE LA PROFILAXIS HABITUALMENTE SE MANTIENE DURANTE EL PUERPERIO, ATENDIENDO A FACTORES DE RIESGO Y MOVILIZACION
Varices vulvares
4-7% de las embarazadas. 2陋 trimestre y desaparecen tras el parto. Protuberancias azuladas en regi贸n vulvar, perivulvar. Tratamiento conservador (suspensorios).
Cuando derivar a C. Ext. de Hematolog铆a
Pacientes con antecedentes de ETV, relacionada o no con embarazos previos. Pacientes con antecedentes personales o familiares de trombofilia o de enfermedad tromboembolica venosa. Pacientes con anticoagulaci贸n oral por cualquier motivo, previa a la gestaci贸n.
LAS PACIENTES CON I. VENOSA PERIFERICA, NO REQUIEREN SEGUIMIENTO HEMATOLOGICO.
Anemia ferropénica en la gestación
Parámetros a valorar: Hb, índices eritrocitarios (VCM, HCM) y patrón férrico que incluya sideremia, IST y ferritina sérica.
Aumento de embarazos pre-término. Bajo peso de RN. Aumento de la mortalidad perinatal
Tratamiento con Hierro oral
Se administra en su forma reducida (hierro ferroso) en forma de sales ferrosas. Usualmente sulfato ferroso (Tardyfer贸n, Ferogradumet..) Ferroglicina sulfato (Ferrosanol)
Gastrointestinales: diarrea y estre帽imiento (independientes de dosis), na煤seas, v贸mitos y epigastralgias (dependientes de dosis). INTOLERANCIA AL HIERRO.
INDICACIONES DE LA ADMINISTRACION DE HIERRO INTRAVENOSO
Necesidad de corrección de anemia de forma rápida, a partir de la semana 30. Casos de intolerancia al hierro oral. Anemias importantes (Hb<8 g/dl), como alternativa a la transfusión en caso de estabilidad clínica, durante el embarazo o tras el parto.
Circuito: hacer cartón de ingreso en Hospital de Día (que deberá entregar en administración a la entrada del Hospital) para administración de Hierro IV según protocolo. Entregar a la paciente informe con los días y la dosis a administrar para que lo entregue al ingreso.
Administración de Hierro IV
Feriv® ampollas de 5 ml, cada ampolla contiene 100 mg de hierro (III), como hierro-sacarosa [complejo de sacarosa e hidróxido de hierro (III)]. Se admistra diluido e 100 ml de suero fisiológico, a pasar en una aproximadamente hora, comenzar a 25 ml/15m. Una o dos ampollas/IV tres veces por semana (se recomienda espaciar un mínimo de 48 horas). Sólo deberá utilizarse en mujeres embarazadas en quienes la ingesta oral de hierro sea ineficaz o no puedan tolerarlo, y se considere que el nivel de anemia es suficiente para que la madre o el feto corran riesgo. Por lo tanto, la administración de hierro IV solamente se realizará valorando el posible beneficio/riesgo. NO debe utilizarse durante el primer mes del embarazo. El tratamiento en general es bien tolerado, pudiendo aparecer cefalea (reducir el ritmo de infusión y administrar paracetamol) como efecto más frecuente.
Actitud ante gestantes con CI positivo
Valoración y seguimiento inmunohematologico y obstétrico. Titulación del anticuerpo implicado de forma seriada, cada 4 semanas hasta la semana 28 y quincenalmente después si continua elevándose. Se emitirá informe urgente si titulo crítico (1/128) o bien elevacion de más de dos diluciones entre dos determinaciones sucesivas (para hecer determinaciones más seguidas). Valoración del grado de afectación fetal (historia de embarazos previos, signos indirectos ecográficos de anemia--polihidramnios, aumento del grosor de la placenta, aumento del perimetro abdominal fetal-- doppler craneal..valoración de cordocentesis en titulos elevados)