PROTESIS CARDIACAS LORENZO PEREZ BENITO Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas
PROTESIS CARDIACAS Las válvulas cardiacas protésicas son elementos artificiales concebidos para reemplazar una válvula cardiaca humana, constan de un orificio a través del cual fluye la sangre y de un mecanismo oclusor que cierra y abre el orificio. Prótesis biológicas o bioprótesis: fabricadas tejido no viable de origen biológico (animal o humano). Prótesis mecánicas: fabricadas con material no biológico.
PROTESIS CARDIACAS Siempre tenemos que tener en cuenta que todas las prótesis (tanto las mecánicas como las biológicas), presentan un orificio valvular efectivo que es menor que el de la válvula humana normal, puesto que después de su implante, hay crecimiento de tejido con endotelización de la prótesis y disminución ulterior del orificio efectivo, por lo que mayor parte de las prótesis implantadas deben considerarse como estenóticas.
PROTESIS CARDIACAS A pesar de la mejoría en el diseño de las nuevas prótesis cardiacas, las complicaciones de trombosis de las mismas son una causa de morbi-mortalidad en estos pacientes. La incidencia de trombosis protésica izquierda es de alrededor de un 6% por paciente/año (siendo más afectada la mitral), en posición tricúspide puede llegar a un 20%. El proceso ocurre fundamentalmente en las válvulas mecánicas, pero las biológicas no están exentas del problema.
PROTESIS CARDIACAS TROMBOSIS PROTESICA
La trombosis de la prótesis es posible, generalmente en relación con una terapia anticoagulante inapropiada, aunque también influye la propia cirugía que puede dejar zonas desnudas de tejido protésico, o el propio material de sutura que se utiliza, posteriormente se forma un tejido fibroso o pannus que contribuye a la formación del trombo. La trombosis de la prótesis es una complicación rara pero puede comprometer seriamente la vida del paciente, por eso debemos estar familiarizados con ella.
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La presentación clínica es muy variable, pudiendo ir desde el silencio hasta un cuadro muy grave, se distinguen 4 grupos: Ausencia de síntomas. Presencia de embolismo Síntomas derivados con la obstrucción de la prótesis Asociación de embolismo a los síntomas obstructivos
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El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha clínica: Historia clínica: Tomaba correctamente el ttº anticoagulante Corroborar el nivel de anticoagulación en las últimas semanas Disminución o desaparición de los ruidos protésicos. Auscultación: Atenuación o desaparición de los ruidos protésicos Aparición se soplos no existentes
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Fluoroscopia: Ejerció un papel muy importante en los primeros años, actualmente poco utilizada. Permite evidenciar la restricción en el movimiento de la prótesis.
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Ecocardiografía transtorácica: El signo princeps es la visualización de una imagen sugestiva de trombo en el interior o en los aledaños de la prótesis. Los trombos pequeños (que pueden ser la clave de la disfunción protésica) son de difícil detección, especialmente si asientan en la cara ventricular de una prótesis mitral
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Ecocardiografía transtorácica: Cuanto más grande es el trombo y más se extiende del fuera del entorno protésico, más fácil es su visualización. Los hallazgos que nos podemos encontrar: Aumento del gradiente protésico Reducción del área valvular Aparición de flujos de insuficiencia Alteración en la movilidad del sistema oclusor Presencia de una masa adherencia a la prótesis.
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Ecocardiografía transtorácica: Estos hallazgos deben ser interpretados con cierta precaución, ya que todas las prótesis son intrínsecamente estenóticas y las prótesis pequeñas pueden dejar un gradiente considerable a pesar de su normal funcionamiento.
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Ecocardiografía transesofágica: Es el método diagnóstico más útil para determinar las alteraciones en el mecanismo oclusor o la existencia de masas trombóticas adheridas a la válvula. Permite diferenciar entre trombo y pannus como mecanismo de la oclusión
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El cuadro clínico crónico es más frecuente en el pannus, frente a agudo o subagudo en la trombosis protésica. La antigüedad de la prótesis es importante, más de 5 años orienta a pannus. Mayor evidencia de embolismo previo o anticoagulación deficiente en las trombosis.
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¿Trombolisis o cirugía ? Es una disyuntiva en discusión, pero parece que la terapia médica va ganando adeptos. El recurso terapéutico tradicional ha sido la reoperación urgente o preferente con trombectomia o sustitución de la válvula afectada. La mortalidad de este procedimiento es muy elevada (puede llegar al 38%). Es por ello que desde hace años se buscan otras opciones de tratamiento. En la actualidad el tratamiento trombolítico presenta una tasa de éxito cercana al 80%, con una mortalidad del 6%.
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¿Trombolisis o cirugía ? ¿Qué trombolítico? El más económico: streptoquinasa. El más rápido: rt-PA (mayor riesgo embólico) Revierte su efecto más rapidamente: rt-PA (importante si se requiere intervención quirúrgica urgente por fallo de la trombolisis) Menos complicaciones hemorrágicas: streptoquinasa, uroquinasa. Mayor experiencia: streptoquinasa.
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Complicaciones de la trombolisis El embolismo sistémico: se presenta en 10-20 % de las
trombolisis, por eso la visualización de un trombo grande (>5 mm) sobre todo si es auricular y móvil constituye una contraindicación para la trombolisis.
Embolismo periférico: se debe continuar con el ttº trombolítico, con el objetivo de lisar el trombo. Embolismo cerebral: incidencia entre el 3-10 % y aumenta cuando existe FA. Se recomienda suspender la trombolisis si aparece alguna manifestación de ictus durante el ttº trombolítico y realizar un TAC urgente para detectar posible origen hemorrágico, si no es hemorrágico se puede continuar con la trombolisis.
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Complicaciones de la trombolisis Las complicaciones hemorrágicas son poco frecuentes. Hemorragias menores: que no ponen en peligro la vida del paciente, como las que se producen en el lugar de la punción. Hemorragias mayores: Que ponen en peligro la vida del paciente, como las retroperitoneales, pulmonares, digestivas, con una incidencia del 14%. La hemorragia cerebral es una de las más graves y temidas del ttº trombolítico, su incidencia es de hasta un 3%, en caso de que ocurra, la trombolisis debe suspenderse y si es necesario puede utilizar plasma freco o concentrado de hematies.
PROTESIS CARDIACAS TROMBOSIS PROTESICA El resultado de la trombolisis debe ser seguido muy de cerca mediante ecocardiografía, para verificar la normalización de la disfunción protésica (la mayoría de las veces es suficiente con el eco transtorácico). El resultado se expresa en forma de éxito o fracaso, aunque el resultado subóptimo también puede tenerse en cuenta para aquellos casos en los que el gradiente baja pero aún no está en la normalidad. Es posible que estos casos se beneficien de una segunda tanda trombolítica, aunque hay quién opta por la intervención quirúrgica como forma de resolver definitivamente el problema, en parte por el hecho de que puede haber pannus subyacente que constituya un nido favorecedor de retrombosis, además con el beneficio obtenido con la trombolisis, permite operar al paciente en mejores condiciones clínicas y por tanto con menor riesgo.
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Seguimiento del paciente El paciente que ha tenido una trombosis protésica tiene un riesgo elevado de sufrir un nuevo accidente tromboembólico, es evidente que el tratamiento anticoagulante debe ser vigilado estrechamente, manteniendo un INR que no baje de 2,5 y añadir entre 80 y 100 mgrs de aspirina.