Resistencia Antibiótica by FormacionAxarquia FormacionAxarquia

RESISTENCIA ANTIBIOTICA

Jose Miguel Laín Guelbenzu UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas AGS Este de Málaga-Axarquía Mayo 2011

OR para mortalidad intrahospitalaria en pacientes con neumonía neumococica en función del tiempo transcurrido desde el triaje en urgencias hasta el inicio de la antibioterapia

N = 963; periodo 2001-2004; ámbito: 43 hospitales de Pennsylvania Edad media: 64 años Mortalidad intrahospitalaria: 10% Estancia Media: 8 días

Medicine 2008;87:160–166

Iniciar el tratamiento ATB efectivo en la 1潞 hora de hipotensi贸n se asocia a un 79,9% de supervivencia Con cada hora de retraso se incrementa de forma significativa el riesgo de muerte

Kumar a et al. Crit Care Med 2006; 34: 1589

Mortality in ICU patients (%)

Tasa de mortalidad en pacientes con bacteriemia en funcion del tratamiento antibiotico empirico recibido

100

RR 2,18 (IC 1,77-2,69)

Inappropriate therapy (n=147) Appropriate therapy (n=345)

P<0.001

80 60 40

1997-1999

n= 492

0 *Therapy deemed inappropriate when an infection was not effectively treated at the time the pathogen and its susceptibility were known Data from a single hospital in the US. Major isolates were coagulase-negative staphylococci, S. aureus, and Candida spp.

Ibrahim E et al. Chest 2000;118:146â&#x20AC;&#x201C;155

¿Cuál es el germen más probable? ¿Cuál es su grado de resistencia a los antibioticos? ¿Qué gravedad tiene el proceso? ¿Donde adquirió la infección? ¿Cuáles son las co-morbilidades del paciente? ¿Qué tratamientos ha recibido? ¿Cuál es el patrón local de resistencias?

Mortalidad a los 30 días en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en función de la puntuación obtenida en la escala CURB-65 Escala CURB-65 C: U: R: B: 65

57,0%

Confusión Urea > 20 mg/dL Respiraciones > 30 rpm Blood presure; TAS < 90 mmHg Edad > 65 años

40,0%

14,5% 9,2% 0,7% 0

2,1% 1

Alta

Thorax 2003; 58:377–82.

Planta

UCI

Ingreso directo en UCI si al menos tres criterios menores Ăł uno mayor

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27â&#x20AC;&#x201C;72

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27â&#x20AC;&#x201C;72

Manejo de la neumonia comunitaria

CURB65 0ó1

CURB65 2 Beta lactamico + macrolido Fluoroquinolona

No co morbilidades No Tto. ATB en los 3 meses previos

Mácrolido

CURB65 >2 Beta lactamico + azitromicina ó levofloxacino

Co morbilidades y/ó Tto. ATB en los 3 meses previos

Beta lactamico + macrolido Fluoroquinolona Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Si se consideran pseudomonas utilizar betalactamicos antipseudomonicos + ciprofloxacino

Si MARSA añadir vanco ó linezolid

Amoxi-cla + claritro Ă&#x201C; Cefalosporinas + levo

amoxicilina

Espa単a (2.009) % cepas con RI a penicilina: 22.0% % cepas R a penicilina: 8,3% % cepas R a macrolidos: 19,4% % cepas R a penicilinas y macrolidos: 10.2%

European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2010.

NEUMOCOCOS RESISTENTES: evoluci贸n historica en Espa帽a

35% 30% 25%

22%

20% 19%

15% 10%

5% 0% 2002

2003

2004

2005

Neumococo R a penicilina Neumococo RI macrolidos

2006

2007

2008

2009

Neumococo RI penicilina

Factores relacionados con la aparición de germenes multiresistente

Bacilos G(-)

SARM

Edad > 65

Tto Ab en las dos semanas anteriores

Hospitalización previa

Residencia en centros de larga estancia

Traslado de otro Hospital o Residencia

Hospitalización previa

Cuidados enfermería a domicilio

Diabetes

ATB parenterales en domicilio ó cuidados de heridas infectadas

ITU recurrentes

Pop-Vicas, D’Agata. Clin Infect Dis 2005 Lescure FX et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 1213-1218 Rodríguez-Baño J et al. J Clin Microbiol 2004; 42: 1089-1094

Mortalidad Asociada a las distintas formas de neumonia

Kollef MH, et al. Chest 2005;128:3854â&#x20AC;&#x201C;62;

Pacientes con neumonia nosocomial: Frecuencia relativa de germenes aislados en distintos estudios.

Gram (-) 50% <10%

Gram (+): 20%-40%

J Antimicrob Chemother 2008; 62: 5-34

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcareassociated Pneumonia.

Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.

Guia de la ATS/IDSA 2005: Tratamiento antibiotico empirico en la neumonia nososcomial

Factores de riesgo para germemes resistentes

Momento de la hospitalización en la que aparece la neumonia Neumonia precoz:

Neumonia tardia:

< 5 días de hospitalización

> 5 días de hospitalización

SI MARSA

Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.

Guia de la ATS/IDSA 2005: Tratamiento antibiotico empirico en la neumonia nososcomial

Factores de riesgo para germemes resistentes

Momento de la hospitalización en la que aparece la neumonia



Neumonia precoz:

Neumonia tardia:

< 5 días de hospitalización

> 5 días de hospitalización



Ceftriaxona



Levofloxacino ó moxifloxacino



Ampicilina/sulbactan



Etarpenem

Ceftazidima ó cefepime Ó



Imipenem



Ó 

Piperazilina/tazobactan

Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.

Cipro ó levofloxacino Ó



aminoglucosidos



LINEZOLID

Patogenos probables en la neumonia nosocomial de pacientes no inmunodeprimidos en función de sus caracteristicas clinicas Grupo 1 Sitación clinica: Criterios de gravedad1 Factores de riesgo resistencia a antibioticos2

para

Grupo 2

Grupo 3

“Core pathogens” “Core pathogens”: Neumococos Estreptococos spp Estafilococo aureus MS Enterobacterias spp.

“Core pathogens” + MARSA + Pseudomonas spp

1: Cualquiera de los siguientes: Semiologia de sepsis Rapida progresión de los infiltrados en RX Criterios de intubación 2: cualquiera de los siguientes: Tratamiento con ATB en los 90 dias previos Estancia hospitalaria de > 5 dias.

Adaptado de Can J Infect Dis Med Microbiol 2008; 19: 19-53

“Core pathogens” + MARSA + Pseudomonas spp + Legionella spp

Regimenes antibioticos propuestos para neumonias intrahospitalarias del grupo 1* Cocos G(+)

Enterobacterias G (-)

G (-) R

Anaerobios

Cefalosporinas 3º generación: Ceftriaxona: 1-2 g/24 h i.v. Cefotaxima 1-2 g/8 h i.v

Cefalosporinas 4º generación: Cefepime 1-2 g/12 h i.v.

Betalactamico/inhibidor betalactamasa: Piperacilina/tazo 4,5 g/8 h i.v.

Fluroquinolonas: Levofloxacino 750 mg/24h i.v. Moxifloxacino 400 mg/24 i.v.

*: Grupo 1 según la definición de AMMI Canada Guidelines: Neumonias nosoconiales sin criterios de gravedad, con < 5 días de estancia en el centro y que no hayan recibido ATB en los ultimos 90 días

1: Mejor actividad contra anaerobios G(+) – fusobacterium spp. Y peptostretococcus spp. – que contra anaerobios G (-): bacteoides spp. 2. Ninguno de estos antibioticos cubren adecuadamente los germemes G(-) productores de BLEAs

Adaptado de Can J Infect Dis Med Microbiol 2008; 19: 19-53

Regimenes antibioticos propuestos para neumonias intrahospitalarias del grupo 2* Cocos G(+) Cefalosporinas antipseudomonas (Ceftazidima ó cefepime) + Vancomicina 1g/12 i.v ó linezolid 600 mg/12 h oral ó i.v. Betalactamico/inhibidor betalactamasa: Piperacilina/tazo 4,5 g/8 h i.v. + Vancomicina 1g/12 i.v ó linezolid 600 mg/12 h oral ó i.v. Fluroquinolonas: Levofloxacino 750 mg/24h i.v. Moxifloxacino 400 mg/24 i.v. + Vancomicina 1g/12 i.v ó linezolid 600 mg/12 h oral ó i.v.

Enterob. G (-)

Pseudomonas

MARSA

carbapenen + Vancomicina 1g/12 i.v ó linezolid 600 mg/12 h oral ó i.v. *: Grupo 2 según la definición de AMMI Canada Guidelines: Neumonias nosoconiales sin criterios de gravedad, con >5 días de estancia en el centro y que han recibido ATB en los ultimos 90 días 1: Ninguno de estos antibioticos cubren adecuadamente los germemes G(-) productores de BLEAs

Adaptado de Can J Infect Dis Med Microbiol 2008; 19: 19-53

Regimenes antibioticos propuestos para neumonias intrahospitalarias del grupo 3* “Core pathogens” Cefalosporinas antipseudomonas (Ceftazidima ó cefepime) + Quinolonas + Vancomicina 1g/12 i.v ó linezolid 600 mg/12 h oral ó i.v.

Betalactamico/inhibidor betalactamasa: Piperacilina/tazo 4,5 g/8 h i.v. + Quinolonas + Vancomicina 1g/12 i.v ó linezolid 600 mg/12 h oral ó i.v.

Pseudomonas

MARSA

legionella

carbapenen + Quinolonas + Vancomicina 1g/12 i.v ó linezolid 600 mg/12 h oral ó i.v. *: Grupo 2 según la definición de AMMI Canada Guidelines: Neumonias nosoconiales sin criterios de gravedad, con >5 días de estancia en el centro y que han recibido ATB en los ultimos 90 días 1: Ninguno de estos antibioticos cubren adecuadamente los germemes G(-) productores de BLEAs

Adaptado de Can J Infect Dis Med Microbiol 2008; 19: 19-53

Guía IDSA MRSA 2011

Guía IDSA MRSA 2011: Neumonía Nosocomial

Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56â&#x20AC;&#x201C;e93

Frecuencia relativa de los microorganismos en las infecciones intraabdominales en funci贸n del sitio donde se adquieren E. Coli Klebsiella spp

40%

Enterobacter spp B. fragilis

20%

Streptococos spp Stafilococos spp Enterococos

30%

Candida spp.

10%

Comunitaria

Rev Esp Quimioter 2009; 22: 151-172

Nosocomial

Escenarios microbiologicos de la infecciones intraabdominales en funci贸n de su tipologia

Leves/moderadas

Comunitarias

Nosocomiales

Enterobacterias Gram(-) Estreptococos spp B. Fragilis

Enterobacterias Gram(-) Estreptococos spp B. Fragilis Bacterias Gram (-) R Enterococos spp (E. faecalis)

Leves con factores de mal pronostico/Graves

Enterobacterias Gram(-) Estreptococos spp B. Fragilis

Bacterias Gram (-) R

Enterococos spp (E. faecalis)

Enterococos spp (E. faecalis y faecium) Pseudomonas spp. Stafilococos spp MRSA Hongos

Guirao X, Arias J, Badia JM et al. Rev Esp Quimioter 2009; 22: 151-172 Solomkin Js, Mazuski JE, Bradley JS et al. Clin Infect Dis 2010; 50: 133-64 Chow AW, Evans GA, Nathens AB et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2010; 21: 11-37

Regimenes antibioticos propuestos para infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad leves/moderadas y sin factores de mal pronostico Cocos G(+)

Esptretococo milleri

Enterobacterias E. Coli

Anaerobios B. Fragilis

Enterococos

Cefoxitina Ceftriaxona Cefotaxima Cefuroxima + Metronidazol Ceftazidima Cefepime + Metronidazol Ciprofloxacino Levofloxacino + Metronidazol Tigecilina Amoxi-clav.

MARSA EVR G(-) BLEAs G(-) carbapenenasas

Pseudo spp.

Regimenes antibioticos propuestos para infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad graves 贸 con factores de mal pronostico e infecciones nosocomiales Cocos G(+)

Esptretococo milleri

Enterobacterias E. Coli

Anaerobios B. Fragilis

Enterococos

imipemen1 Piperazilina-tazo1 Ceftazidima Cefepime + Metronidazol Ciprofloxacino Levofloxacino + Metronidazol Tigecilina + ciprofloxacino

1: a帽adir amikacina si la tasa de resistencia local de pseudomonas es > 20%

MARSA EVR G(-) BLEAs G(-) carbapenenasas

Pseudo spp.

E. COLI resistentes: evolución historica en España

70% 60%

65%

50% 40%

31%

30% 20%

13%

10% 11%

0% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Aminopenicilinas R Fluoroquinolonoas R

Aminoglucosidos R Cefalosporinas 3º G R

Efectividad de 12 antbioticos frente a aislados de B. fragilis

J Antimicrob Chemother 2007; 59: 132â&#x20AC;&#x201C;139

Evolución temporal del número de casos de sepsis en EE.UU según el organismo causal

Incidencia: 1,35/100 ingresos

N = 10.319.418 episodios

N Engl J Med 2003;348:1546-54.

Evolución temporal del número de bacteriemias en el Hospital regorio Marañon (MADRID)

47% 54%

46%

43%

Incidencia en 2.006: 3,1/100

ingresos

N = 27.419 episodios

Rodríguez Créixems M et al. Medicine 2008; 87:234–249

8% 3%

Distribución porcentual de los aislados en función del tipo de organismo G (+)

41,6%

G (-)

48,7%

Anaerobios

1,4%

Hongos

1,7%

Polimicrobianas

6,6%

N = 821 bacteriemias Periodo: 1 año (2006/07) Andalucia

Clin Microbiol Infect 2010; 16: 1408–1413

Germenes más frecuentes aislados ordenados de más a menos prevalentes

HCA

E. Coli 41% Neumococo 18% K. Pneumoniae 8% E. Aureus 7% E. CoN 5%

E. Coli E. Aureus E. CoN K. Pneumoniae Pseudomonas Neumococo

40% 14% 10% 7% 7% 6%

% cepas resistentes sobre el total de cada una E. Coli BLEAs 8% 8% MARSA 0% K. Pneumoniae BLEAS 8% Pseudomonas carbapanemasa 0%

Clin Microbiol Infect 2010; 16: 1408–1413

E. CoN E. Coli E. Aureus Enterococos K. Pneumoniae Pseudomonas

25% 24% 19% 10% 8% 5%

14% 8%

15% 25% 8%

15%

12%

E. Aureus meticilin-resistente: evoluci贸n historica en Espa帽a

50% 45% 40% 35% 30% 25%

26%

20% 15% 10% 5% 0% 2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

E. Aureus meti-R

Lancet Infect Dis 2011; 11: 208â&#x20AC;&#x201C;22

Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133â&#x20AC;&#x201C;64