RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR EN APARATO DIGESTIVO -- Colangioresonancia -- Utilidad en la EII.
Dr. Jose Manuel Minguez Cortes UGC Medicina Interna y Especialidades MĂŠdicas Hospital de la Axarquia 2009
COLANGIORESONANCIA INTRODUCCION • Tecnica relativamente nueva, descrita por primera vez en 1991. • Permite obtener imágenes diagnosticas de todo el arbol biliopancreatico. • Estas son similares a las obtenidas mediante CPRE, considerada tecnica de referencia en la evaluacion de la via biliar. • El estudio de la via biliar se realiza mediente multiples tecnicas, invasivas y no invasivas.
Tecnicas estudio de la via biliar INVASIVAS • CPRE • Ecoendoscopia. • Colangiografia transparietohepatica.
NO INVASIVAS • Ecografia. • Medicina nuclear. • TAC helicoidal sin o con contraste de excrecion biliar(TACColangiografia). • Colangioresonancia.
Colangioresonanacia.Ventajas. (basicamente respecto a la CPRE) • No invasiva que habitualmente no necesita sedacion. • No irradia. • Permite una mejor visualizacion de los conductos proximales a una obstruccion. • Combinada con secuencias T1,T2 y de angio-RMN con contraste endovenoso permite el estudio de la enfermedad extraductal.
Colangioresonanacia.Limitaciones (basicamente respecto a la CPRE) • Menor resolucion espacial, fundamentalmente a nivel de los conductos intrahepaticos perifericos. • Estudia los conductos en condiciones basales sin distenderlos. distenderlos • Unicamente diagnostica.
COLANGIORMN.TECNICA • Se basa en la “ Hidrografia por RMN ”. • Sin administrar contraste IV permite obtener imágenes del arbol biliar en cualquier plano del espacio. – Secuencias altamente potenciadas en T2 permite obtener señal del liquido estatico. – Saturacion del fondo y los liquidos en movimiento ( sangre)
• Actualmente existen unas secuencias rapidas que pueden realizarse en apnea, obteniendose unas imágenes de mayor calidad. • Estas secuencias unidas a la utilizacion de bobinas de superficie permiten visualizar conductos de hasta 1 mm de diamentro. • Exploracion en aprox 20 minutos.
COLANGIORMN.TECNICA • Existen 2 formas de obtencion de las imágenes: 1 secuencias ”proyeccionales” » Obtienen un volumen. » Imágenes similares a las de la CPRE.
2 secciones “ finas” en plano coronal y sagital » No proporcionan una representacion colangiografica. » Pero, detectan pequeñas alterciones en el interior de los conductos.
Si se sospecha una etiologia neoplasica se ha de completar la exploracion con: – Secuencias parenquimatosas potenciadas en T1 y T2. – Estudio dinamico con contraste iv (gadolinio) caraterizacion estadificacion
CRMN.TECNICA.PREPARACION • Ayunas del paciente durante 4-6 horas. Reduce el contenido Gastrico e Intestinal
• Contrandicaciones • Marcapasos. • Algunas protesis metalicas. • Claustrofobia.
Posibilidad de Administrar contraste IV.
Colangiografia por RMN •
Se utilizan contrastes de excrecion biliar • Mangafodipir trisodium • MnDPDP
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Secuencias potenciadas en T1 tras la administracion de estos contrastes. • Muy util en la evaluacion anatomica de la via biliar • Estudios prequirurgicos de donantes vivos de higado. • Confirmacion o localizacion de fugas biliares.
•
Tecnica no totalmente establecida pero con buenos resultados e indicaciones muy concretas.
dilatación y litiasis de conductos biliares intrahepáticos en el lóbulo hepático derecho.
Indicaciones de la ColangioRMN 1. Anatomia normal, variantes anatomicas y anomalias congenitas. 2. CPRE incompleta.Via biliar postquirurgica. 3. Coledocolitiasis . 4. Obstruccion de la via biliar.Ictericia obstructiva. 5. Vesicula biliar. 6. Colangitis esclerosante y otros procesos intrahepaticos.
1 Anatomia Normal, variantes anatomicas y anomalias congenitas. Via biliar extrahepatica Conductos pricipales derecho e izquierdo
100% de los casos
Conductos intrahepaticos mas distales Mayor dificultad por se estudiados en un estado fisiologico sin distension.
L Se observa el colĂŠdoco bastante dilatado y en el tercio distal hay un cĂĄlculo enclavado. Imagen 3D.
Conducto hepatico comun coledoco Conducto pancreatico duodeno
1 anatomia normal, Variantes Anatomicas y anomalias congenitas Variantes anatomicas de la via biliar • •
Incidencias de un 24 %. Muy importante su conocimiento cuando va a realizarse una cirugia biliar (** C. Cistico-colecistectomia laparoscopica). – Sensibilidad: • 98% C. Hepaticos aberrantes. • 95% Anomalias del C Cistico.
• •
La identificacion prequirurgica de las lesiones minimizaria la incidencia de lesiones. Su uso rutinario es controvertido en terminos de coste-beneficio.
1 anatomia normal, variantes anatomicas y Anomalias Congenitas Anomalias Congenitas Quistes de coledoco - Identifica el quiste como la union anomala entre el coledoco y el conducto pancreatico. - Datos fundamentales para establecer un diagnostico. - Podria sustituir a la CPRE (unica tecnica hasta el momento)
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2 CPRE incompleta.Via biliar postquirurgica. Historicamente la primera indicacion de CRMN fue por una CPRE incompleta o no practicable( caracteristicas del paciente o derivacion quirurgica previa). La CPRE es una tecnica operador dependiente. 3-10 % no se consigue canular el conducto o una opacificacion completa de la via A Factores Anatomicos Diverticulos periempulares Estenosis gastricas Estenosis duodenales. B Cirugia Biliar Previa Cirugia Derivativa de la Via Biliar Drenaje Gastroenterico
Bilioenteroanastomosis Billroth II
2 CPRE incompleta.Via biliar postquirurgica. • La CPRE es frecuentemente muy dificil o imposible de realizar.(cirugia biliar previa) • Aumenta el numero de exploraciones fallidas hasta el 1048%. • Se asocia tambien a un mayor numero de complicaciones. • Aquí la CRMN tecnica de eleccion –
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Evaluacion la anastomosis bilioenterica o sospecha otra patologia. S:100%. Estenosis de la anastomosis. S:90%. Litiasis del tracto biliar proximal. S:100%. Visualizacion de la anastomosis coledocoyeyunal en la Intervencion de Whipple. Superior a la CPRE en el estudio de los conductos biliares proximales si existe una obstruccion completa.
2 CPRE incompleta.Via biliar postquirurgica •
IMP. Conocimiento de la anatomia exacta de la Via biliar proximal a la lesion
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Planificacion del tratamiento
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La longitud del segmento indemne del conducto hepatico comun determinara el tto: – Endoscopico – Percutaneo – Quirurgico
FUGA BILIAR
Secuencia FSPGRE potenciada en T1 tras la administración de contraste Endovenoso de excreción biliar (MnDPDP), observándose opacificación de la vía biliar y una importante fuga (flecha) a nivel de la anastomosis coledocal.
Contrastastes paramanegticos de excrecion biliar
En las fugas biliares la CRMN muestra una colección Liquida sin visualizacion directa de la fuga
3 COLEDOCOLITIASIS •
Hasta la aparicion de la CRMN las tecnicas no invasivas disponibles han sido ECO y TAC abdominal. • Presentan alta sensibilidad para deteccion de calculos, 33% (menor si) : – Coledoco distal. VALORACION
De los pacientes
– Vias biliares no dilatadas
•
Actualmente es una de las aplicaciones mas comunmentes aceptadas y extendidas de la CRMN.
98 96 94 92 90 88 86 84
S( 81100%) E(85100%) VP+(82100%) VP-(94100%)
3 COLEDOCOLITIASIS
L
L COLEDOCOLITIASIS
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3 COLEDOCOLITIASIS
LITIASIS
3 COLEDOCOLITIASIS •
Algunos autores otorgan unos resultados comparables a los del CPRE para este diagnostico. • La litiasis se obseva en la RMN como defectos de repleccion hipointenso(negros) respecto al liquido que lo rodea hiperintenso (blanco). • Es independiente de la composicion del calculo: – Colesterol. – Bilirrubinato calcico.
Litiasis
3 COLEDOCOLITIASIS •
Se detecta calculos de hasta 2 mm en ausencia de diltacion de la via biliar.
•
Permite detectar calculos en el conducto cistico o la via biliar intrahepatica.
•
Algunas manifestaciones complejas de la litiasis como el sd de mirizzi pueden ser Dx dada su capacidad multiplanar.
LITIASIS
.
El síndrome de compresión biliar extrínseca, o síndrome de Mirizzi, es una complicación rara de la colelitiasis. Consiste en la obliteración del cuello de la vesícula biliar (bolsa de Hartmann) por un cálculo que causa una obstrucción mecánica extrínseca de la vía biliar; se puede presentar con fístula colecistocoledociana o sin ella, y puede generar dolor, ictericia y, ocasionalmente, colangitis
3 COLEDOCOLITIASIS • Falsos positivos: – – – – – –
Aerobilia ( + frec) Tumor intraductal. Parasitos. Coagulos. Clips. Protesis quirurgicas en la proximidad del c biliar.
4 OBSTRUCCION DE LA VIA BILIAR.ICTERICIA OBSTRUCTIVA. • •
Sospecha clinica ----------- ECO Posteriormente otras tecnicas para: – – – –
Identificación. Caracterización. Estadiaje. Proporcinár un mapa de la via biliar –
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Planificación del tratamiento
La CRMN posee 2 cacteristicas especiales: 1. Evalua la via biliar proximal y distal a la obstruccion.(Combina CPRE y CPTH) 2. Combinada con secuencias normales de RMN permite identificar el nivel de la obstruccion , caracterizar la misma, realizar un estudio de extensión o determinar la resecabilidad de la lesion.
Posee una sensibilidad muy alta para determinar la presencia de estenosis(98%), su nivel ( 96%) disminuyendo para determinar la naturaleza benigna o maligna de la misma.
4 OBSTRUCCION DE LA VIA BILIAR.ICTERICIA OBSTRUCTIVA • Los criterios semiológicos de malignidad en las estenosis son similares a los empleados en la CPRE: BENIGNOS – Estenosis progresivas concéntricas y bordes regulares. MALIGNIDAD -- Estenosis abruptas de bordes irregulares. --Dilatación simultanea de la via biliar y pancreática ( signo del doble conducto). A veces es necesario la adicion de secuencias Angioresonancia para aumentar la eficacia de la prueba en la diferenciacion de lesiones benignas de malignas permite identificar una masa alrededor de la estenosis. Aumento de un 17- 20% en la eficacia de la prueba
Menor resolucion espacial. Exploracion estatica sin inyeccion directa de contraste
4 OBSTRUCCION DE LA VIA BILIAR.ICTERICIA OBSTRUCTIVA • Colangiocarcinoma • Neoplasias periampulares • Adenocarcinoma pancreatico • Obstruccion secundaria a adenopatias / metastasis.
Secuencia proyeccional SSFSE potenciada en T2 que demuestra la existencia de una estenosis hiliar que se extiende hacia los conductos intrahepáticos de primer orden, con colédoco filiforme, secundario a la existencia de un tumor de Klatskin tipo II de Bismuth
4 OBSTRUCCION DE LA VIA BILIAR. ICTERICIA OBSTRUCTIVA •
Colanciocarcinoma hiliar( tumor de Klatskin)
– Tumor maligno mas frec de la via biliar. – Mal pronostico. – Extension local a traves de los conductos biliares hasta invadir el higado. – La estenosis del conducto producida se cataloga según la clasificacion de BismuthCorlette con implicaciones terapeuticas y pronosticas. – Tac y Eco pueden Dx pero la extension de tumor a traves de los conductos se realiza por RMN Determina el tratamiento
-Ha demostrado eficacia similar a las tecnicas colangiograficas invasivas. -Mejor visualizacion de la via biliar proximal a la obstruccion -Estudia la extension extraluminal ( invasion vascular o hepatica)
Ausencia de señal en colédoco distal con trayecto filiforme, marcada dilatación de vías biliares intra y extrahepaticas-neoplasia Secuencia 3D volumétrica
4 OBSTRUCCION DE LA VIA BILIAR.ICTERICIA OBSTRUCTIVA • Adenocarcinoma de pancreas – El dx y estadiaje se realiza habitualemnete por TAC helicoidal. – La RMN puede aportar informacion adicional pero se reserva: • Resultados equivocos por TAC. • Alergia al contrate yodado.
4 OBSTRUCCION DE LA VIA BILIAR. ICTERICIA OBSTRUCTIVA •
Obstruccion de la porcion periampular del C Biliar. – Carcinoma ampular – Estenosis inflamatoria de la ampolla. – Disfuncion esfinter oddi. – Edema ampular por: • Paso previo de un calculo. • Litiasis impactada.
La ColangioRMN presenta limitaciones en la evaluacion de la region periampular. – Alteraciones funcionales del esfinter. – Propio espasmo esfinteriano.
5 VESICULA BILIAR • Aunque se realiza para visualizar el arbol biliar la vesicula es identificable tambien. • Se visualizan calculos de hasta 2 mm.( igual que en el resto de via biliar).
• Muy util en el estudio diagnostico y de extension de la neoplasias vesiculares y su diferenciacion de la adenomiomatosis.
6 Colangitis esclerosante y
otros procesos intrahepaticos. •
No tiene un papel bien establecido respecto a la CPRE/CTPH. – Menor resolucion espacial. – No distension de los conductos con contrate.
•
Hallazgos mas frecuentes: – – –
.
Dilataciones aisladas que no contactan con los conductos. Mayor numero de oclusiones( por falta de distension ductal) Las irregularidades parietales deben ser muy evidentes para se valorables.
SON DIFERENTES A LOS DE LA CPRE
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Hallazgos clasicos(CPRE/CPTH) – – –
Estenosis y dilataciones segmentarias. Irregularidades de la pared ductal. Diverticulos.
Paciente con derivación biliodigestiva, imposibilidad de realización de ERCP. Dilatación de vías biliares intrahepaticas sospecha de colangitis esclerosante, estenosis de colédoco distal. Secuencia 3D volumétrica
6 Colangitis esclerosante y otros procesos intrahepaticos Patologias/precesos que simulan una CEP.
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Colangiopatia asociada al VIH. Colangitis infecciosas por CMV o crystosporidium. • Colangiopatia isquemica. • Enfermedad de carolli. – Dilataciones no obstructivas. – Saculares u fusiformes de los conductos biliares intrahepaticos. – Se asocia a calculos, colangitis y fibrosis hepatica congenita.
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Quiste peribiliar. Cavernomatosis portal ( alteraciones biliares)
• alteraciones quísticas comunicadas con la vía biliar restringidas al lóbulo hepático derecho. Además se aprecia la presencia de litiasis en conducto colédoco distal.. Alteraciones quísticas comunicadas con la vía biliar restringidas al lóbulo hepático derecho. Además se aprecia la presencia de litiasis en conducto colédoco distal.