Valoración del riesgo cardiovascular pre y perioperatorio en cirugía no cardiaca ESC Guidelines Eur. Heart Journal (2009) 30, 2769-2812
Fco. Javier Zafra Sánchez UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Abril 2011
introducción • Pacientes con cardiopatía que tienen riesgo de sufrir complicaciones CV durante o tras la cirugía • Generalmente son pacientes con enfermedad coronaria (EC), insuficiencia cardiaca o enfermedad valvular • EC: discordancia entre aporte y demanda de flujo sanguíneo miocárdico o inestabilización de placa estable • Se estima en toda Europa que se realizan más de 7 millones de procedimientos al año en pacientes que presentan riesgo cardiovascular, con una mortalidad global entre 1,7-2,7%
Impacto del envejecimiento poblacional • Se estima que en los mayores la necesidad de cirugía 4 veces mayor que en los jóvenes • Para 2020 se estima que la población mayor se incremente un 50% y que el número de intervenciones aumente un 25% • El gran incremento de las intervenciones ocurrirá en pacientes de edad media y ancianos
objetivo • Aumentar el seguimiento de las indicaciones de las guías de práctica clínica. • Mejorar la supervivencia perioperatoria y los beneficios de las intervenciones a largo plazo.
Evaluación preoperatoria • Riesgo de la intervención
• Riesgo del paciente
Estimaci贸n del riesgo de la intervenci贸n(modified from Boersma et al.6)
Valoraci贸n de capacidad funcional
índice de Lee • 5 variables independientes de predictores de eventos mayores cardiacos perioperatorios: – Hª cardiopatia isquémica (IM y/o angina) – Enfermedad cerebrovascular – Insuficiencia cardiaca – DM con insulina – Insuficiencia renal +
– Cirugía de alto riesgo
índice de Lee Puntuación 0 1 2 >= 3
riesgo %
0.4 0.9 7 11%
Recommendations/statements on cardiac risk stratification
• It is recommended clinical risk indices be used for post-operative risk stratification I B • It is recommended that the Lee index model applying six different variables for perioperative cardiac risk be used I A
Recomendaciones sobre pruebas de estrés • Stress testing is recommended in high-risk surgery patients with >=3 clinical factors I C • Stress testing may be considered in high-risk surgery patients with 2 clinical factors IIb B • Stress testing may be considered in intermediate-risk surgery IIb C • Stress testing is not recommended in low-risk Surgery III C
Recomendaciones para ecocardiografia • Ecocardiograma para evaluación de función VI debería considerarse en pacientes que se sometan a cirugía de alto riesgo IIa C • Ecocardiograma para evaluación de función de VI en pacientes asintomaticos no esta recomendada III B
Indicación de coronariografía • Pre-operative angiography is recommended in patients with acute STEMI IA • Pre-operative angiography is recommended in patients with NSTEMI and unstable angina I A • Pre-operative angiography is recommended in patients with angina not controlled with adequate medical therapy I A • Pre-operative angiography may be considered in cardiac-stable patients undergoing high-risk surgery IIb B • Pre-operative angiography may be considered in cardiac-stable patients undergoing intermediate-risk surgery • Pre-operative angiography is not recommended in cardiac-stable patients undergoing low-risk surgery III C
IIb C
betabloqueantes • Periodo preoperatorio Aumento de catecolaminas
VSC, taquicardia, contractilidad, VO2 mayor probabilidad de eventos isquémicos
Ensayos con betabloqueantes
betabloqueantes • Indicaciones – Enfermedad coronaria o TIM positivos I B – Cirugía de alto riesgo IB – Tratamiento previo con betabloqueante por EC, arritmia o HTA IC – Cirugía de riesgo intermedio IIa B – Tratamiento previo con betabloqueante por insuficiencia cardiaca IIa C
betabloqueantes • Recomendaciones – Evitar bradicardia e hipotensión – Importante evitar sobretratamiento con dosis fijas inicialmente – Titular dosis en función de FC (60-70) y p arterial (>100) – Empezar entre 30 días y 1 semana antes de intervención – Continuar el tto meses después en los que tienen test de isquemia positivos a ser posible con farmacos de vida media larga y selectivos beta1.
estatinas • Uso recomendado sobre todo por sus efectos pleiotrópicos. • Recomendaciones – Cirugía de alto riesgo, empezando preferiblemente entre 30 dias y una semana antes IB – Recomendable continuar en el postoperatorio I C
CirugĂa tras ICP
Revascularización profiláctica en pacientes con EC estable • CARP (coronary artery revascularization prophylaxis) – EC estable y cirugía vascular mayor – 510 pacientes aleatorizados a revascularización o tto médico – A los 2.7 años no hubo diferencias en objetivo primario: 22% revascularizados, 23% sin revascularizar, p=0.92
Revascularizaci贸n profil谩ctica en pacientes con EC estable
Revascularización profiláctica en pacientes con EC estable • DECREASE-V – Tampoco hubo diferencias significativas en objetivo primario
Heparinas en interrupci贸n de anticoagulantes orales (anti vit K)
INSUFICIENCIA CARDIACA • FE < 35% predictor de complicaciones en postoperatorio • Debe mantenerse tratamiento hasta el día de la cirugía y restituirlo en cuanto las condiciones clínicas lo permitan • Los que no reciban betabloqueantes deberían recibirlos bastante antes de la cirugía con la titulación adecuada • Los sujetos con IC tiene mayor probabilidad de reingreso tras cirugía
Estenosis aórtica severa 2
2
2
• Area<1 cm o < 0.6cm/m • Cirugia urgente: con monitorización hemodinámica • Cirugia no urgente: – Asintomáticos: • Cirugia bajo-medio riesgo sin problemas • Cirugía alto riesgo monitorización hemodinámica
– Sintomáticos: valvulotomía percutánea o reemplazo
Estenosis mitral 2