VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CARDIOLOGICO SOMETIDO A CIRUGIA NO CARDIACA
UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 30 Noviembre 2010
Las complicaciones cardiovasculares son una de las principales causas de morbilidad en el postoperatorio de la cirugĂa no cardiaca. Dentro de ellas, las mĂĄs frecuentes son las relacionadas con eventos coronarios agudos.
EPIDEMIOLOGIA
EEUU 1 de cada 3 pacientes tiene factores de riesgo cardiovascular o enfermedad coronaria. Un millón de intervenciones al año se complican por reacciones adversas cardiovasculares. El IAM perioperatorio tiene una tasa de mortalidad del 25-30%. Los costes económicos se estiman en 20000 millones de dólares.
La cirugía y la anestesia someten al paciente
a situaciones de estrés durante el periodo perioperatorio, que obligan a que se establezca la capacidad del enfermo de responder a esas demandas. En general, todo paciente que va a someterse a una intervención quirúrgica requiere una evaluación cardiovascular que establezca su riesgo quirúrgico.
La estratificación del riesgo del paciente cardiológico sometido a una intervención quirúrgica depende fundamentalmente de dos elementos: 1. La agresividad intrínseca del procedimiento. 2. El tipo de cardiopatía y la clase funcional.
1.NIVEL DE AGRESION DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CIRUGIA Existen distintos tipos de cirugía y no todas ellas representan el mismo grado de agresión para el sistema cardiovascular. Actualmente se establecen tres tipos de intervenciones: alto, medio y bajo riesgo para sufrir complicaciones cardiovasculares perioperatorias.
ALTO RIESGO (>5%) - Intervenciones de urgencia, sobre todo en el anciano - Cirugía aórtica y vascular mayor - Cirugía vascular periférica - Cirugía de larga duración con grandes cambios hemodinámicos o grandes perdidas sanguíneas
INTERMEDIO (<5%) - Endarterectomía carotídea - Cirugía de cabeza y cuello - Cirugía intraperitoneal y torácica - Cirugía ortopédica - Cirugía de próstata
BAJO (<1%) - Endoscopias - Cirugía superficial - Cataratas - Cirugía de mama
2.CARDIOPATIA DE BASE. PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR
MAYORES -Angor inestable o severo (III, IV) -IAM agudo (7 días) o reciente (30 días) -ICC descompensada -Arritmias - Bloqueo AV de alto grado. - Arritmias ventriculares sintomáticas en cardiópatas - Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado. -Enfermedad valvular severa
INTERMEDIOS -Angor estable -IAM > 1 mes o ondas Q -ICC compensada -DM MENORES -Edad avanzada -ECG anormal: HVI, BCRIHH, ST anormal -Ritmo no sinusal -Capacidad funcional baja -Antecedente de infarto cerebral -HTA no controlada
Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002; 39(3):542-553
EVALUACION PREOPERATORIA RUTINARIA Anestesia local: no es necesaria una valoración cardiológica. Anestesia general o epidural: todos los pacientes serán evaluados. Dicha evaluación conlleva: - Historia clínica. - Exploración física. - Analítica general de sangre (hemograma, bioquímica básica, coagulación). - ECG. - Radiografía de tórax.
Tras ello nos podemos encontrar con dos situaciones
No exista ninguna evidencia de cardiopatía No es necesaria una valoración cardiológica.
Existe evidencia de cardiopatía El paciente debe ser remitido al cardiólogo.
EXISTE CARDIOPATIA Cardiopatía isquémica. Pacientes asintomáticos con FRCV. Pacientes asintomáticos con antecedentes de IAM. Pacientes con angina estable. Pacientes con angina inestable. Valvulopatías. Prótesis valvulares. Miocardiopatía hipertrófica. Insuficiencia cardiaca. Arritmias. Trastornos de conducción.
CARDIOPATIA ISQUEMICA 1. Pacientes asintomáticos con FRCV (cardiopatía isquémica probable). Se consideran de bajo riesgo y no es necesario someter a estos pacientes a mas evaluaciones. 2. Pacientes asintomaticos con antecedentes de IAM. - Clasicamente, se ha considerado que la cirugía practicada dentro del periodo de los 3 meses posteriores, determinaba un riesgo de reinfarto o muerte de un 30%, cifra que se reducía a un 15% si se actuaba en el periodo comprendido entre los 3 y los 6 meses, disminuyendo a un 6% si se esperaba 6 meses. 0
3 meses
30%
6 meses
15%
+6 meses
6%
Actualmente, gracias a las mejores técnicas de control, se estima un riesgo 6% cuando se espera 3 meses y a un 2% cuando se esperan 6 meses. 3 meses
6 meses 6%
+6 meses 2%
Por tanto, consideramos que la cirugía debería ser
realizada preferentemente pasados 3 meses tras el IAM. En caso de cirugía urgente en las primeras semanas, esta deberá realizarse sin dilación, extremando la monitorización intraoperatoria.
3. Pacientes con angina estable: Se debe garantizar que su capacidad funcional sea mayor que la carga impuesta por el procedimiento quirúrgico. En todo paciente con angina de esfuerzo estable es obligado establecer la clase funcional. Esta puede valorarse a través de la historia clínica en un 85% de los casos. En los casos dudosos, se realizara una valoración objetiva mediante ergometría o cuando no es posible realizarla mediante gammagrafía miocárdica de perfusión con dipiridamol o ecocardiografía de estrés con dobutamina.
- Clase I-II/ ergometría negativa/positiva pero sin criterios de riesgo: no se precisan otras exploraciones, manteniendo tratamiento antianginoso hasta la misma mañana de la intervención y reanudándolo lo antes posible. - Clase III-IV/ ergometría positiva de alto riesgo: es obligada la realización de coronariografía y revascularización si procede.
4. Pacientes con angina inestable: Se debe posponer cualquier procedimiento hasta la estabilización de la angina o su revascularización. En caso de cirugía urgente, se debe plantear la realización de angioplastia de la lesión causante como actitud de elección.
VALVULOPATIAS Lo principal será la valoración de la clase funcional, asumiendo que: - Clase I-II: bajo riesgo anestésico y quirúrgico. - Clase III-IV: alto riesgo anestésico y quirúrgico y deberán ser corregidas antes de la intervención. En todos los tipos de valvulopatías es esencial un adecuado control de la frecuencia cardiaca y la volemia durante la intervención.
PROTESIS VALVULARES Un paciente con prótesis valvular normofuncionante no debe plantear ningún problema preanestésico, salvo el de la profilaxis de endocarditis, así como el ajuste de los niveles de anticoagulación.
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA Las intervenciones de este tipo de pacientes pueden hacerse con un riesgo bajo, siempre y cuando se tenga en cuenta que cualquier tipo de maniobra que disminuya el retorno venoso y el volumen intraventricular, o aumente la contractilidad, aumentará el riesgo de complicaciones. El hecho de que la anestesia epidural reduzca las resistencias periféricas y aumente el estasis venoso hace que, en principio, contraindiquemos esta modalidad de anestesia en los casos con componente obstructivo y nos inclinemos por la general.
INSUFICIENCIA CARDIACA Su evolución anestésica y quirúrgica, está mucho mas relacionada con el grado de estabilización en el momento de la intervención que con la gravedad de la cardiopatía o con el grado de depresión de la función ventricular. La presencia de un tercer ruido, ingurgitación yugular o imagen radiológica de insuficiencia cardiaca, se consideran predictores muy específicos de EAP intraoperatorio. En general: IC grave es una contraindicación absoluta. IC leve es una contraindicación relativa.
ARRITMIAS Aunque las arritmias tanto auriculares como ventriculares suelen ser un marcador de gravedad de la cardiopatía estructural sobre las que asientan, el tratamiento de las arritmias en sí, solo está justificado si son sintomáticas. En caso de que sea necesario, el tratamiento de elección durante la intervención será la lidocaina. Tan sólo en pacientes con edad muy avanzada, y con historia de cardiopatía valvular o cardiopatía dilatada muy evolucionada y antecedentes de FA paroxística puede estar justificado el tratamiento profiláctico.
TRASTORNOS DE CONDUCCION
Sólo los pacientes que tienen BCRIHH, se considera que tienen una elevada prevalencia de cardiopatía estructural y habrá que estudiar, fundamentalmente mediante ecocardiografía.
En los pacientes portadores de marcapasos definitivos hay que tener en cuenta que la utilización del bisturí eléctrico puede producir inhibición de la función de estimulación del MP, lo que puede evitarse mediante la programación en VOO o simplemente colocando un imán sobre la unidad.
Después del uso del bisturí eléctrico se debe efectuar una revisión del MP.
En los pacientes portadores de DAI, en los que la intervención precisa bisturí eléctrico se debe desconectar el sensado del desfibrilador para evitar descargas inapropiadas.
INDICES DE VALORACION DE RIESGO QUIRURGICO Se han hecho varios intentos de expresar de forma objetiva el calculo del riesgo basado en criterios multifactoriales que inciden en el paciente. De todos ellos, el mรกs utilizado es el de Goldman.
Conviene matizar algunos aspectos: - Es un índice que debe utilizarse como una ayuda adicional, pero siempre con un valor relativo que se utilizará como apoyo al juicio clínico. - Existe contraindicaciones para la cirugía, cuya presencia anula cualquier valor del índice calculado.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS -
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Estenosis mitral y aórtica grave. IAM con menos de un mes de evolución. Síndromes coronarios agudos. Insuficiencia cardiaca grave.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS -
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Insuficiencia cardiaca leve. IAM entre 3 y 6 meses de evolución. Cardiopatía congénita cianótica con policitemia y alteración de la coagulación. Angina clase II-III.
BIBLIOGRAFIA
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186 – 193.
Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca: incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 329 – 337.
ACC/AHA Guideline Update for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery. Circulation 2002; 105: 1257-1267.