Resonancia magnética cardíaca
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UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía
introducción -
Década 30s Isidor Isaac Rabi: RM de haces moleculares para estudiar propiedades magnéticas y estructura interna de las moléculas, átomos y núcleos.( Premio Nobel de física, 1944).
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Inicialmente usada para estudios del SNC y sistema músculo-esquelético.
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Una de las aplicaciones más actuales y complejas es la patología cardiovascular
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Importancia creciente por ofrecer ventajas: - Cortes multiplanares - Excelente contraste de tejidos blandos - No requiere radiaciones ionizantes ni contrastes yodados - Aporta información anatómica y funcional - Mayor resolución espacial, exactitud y reproducibilidad
COMPONENTES 1. Imán superconductor( Bo; 1,3-3 T) 2. 3 pares de bobinas que generan gradientes en los ejes x,y,z. Gradiente magnético: variación lineal de campo magnético en una dirección que se superpone a Bo. 3. Bovina de radiofrecuencia de transmisiónrecepción 4. Antena de recepción( estudios cardíacos)
FUNDAMENTOS 1. 2. 3. 4.
Propiedades magnéticas del núcleo del hidrógeno Concepto de momento magnético Fenómeno de resonancia Fenómeno de relajación
FUNDAMENTOS 3. Fenómeno de resonancia: capacidad de los protones para absorber energía que se envía en forma de pulsos de RDF a su frecuencia de precesión →vector transversal de magnetización→bobina de recepción→corriente alterna que se procesa y genera la imagen .(*)
FUNDAMENTOS 4. Fenรณmeno de relajaciรณn: tras el pulso de RDF la magnetizaciรณn vuelve a su estado inicial. . Relajaciรณn longitudinal ( T1) . Relajaciรณn transversal (T2)
SECUENCIAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA Secuencia: combinación estandarizada de pulsos y gradientes en determinada magnitud y orden.
1. Secuencias de pulso( de «sangre negra») → anatomía . Spin-eco convencionales(SE) . Spin-eco rápidas( turbo spin echo TSE) . Spin –eco con doble pulso de inversión –recuperación (HASTE) 2. Secuencias eco de gradiente( GRE)( de «sangre blanca»)→ Anatomía y función . FLASH, turbo FLASH, SSFP . Eco de gradiente con pulso de inversión-recuperación(IR turbo FLASH;IR SSFP
SECUENCIAS en RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 3. Secuencias de flujo( contraste de fase)(phase contrast-PC) . Visualización y cuantificación de flujos . Estimación de gradientes de presión . Estimación del grado de insuficiencia valvular, magnitud y dirección de cortocircuitos, velocidad pico de una estenosis aórtica, magnitud de una coartación de aorta . Estimación de la magnitud de cortocircuitos intra y extracardíacos( relación del flujo pulmonar con respecto al flujo sistémico:QP/QS 4. Secuencias de gradiente 3D potenciadas en T1 . Estudios angiográficos
SECUENCIAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA Secuencia: combinación estandarizada de pulsos y gradientes en determinada magnitud y orden. 1. Eco de spin ( “sangre negra”) 1.
potenciadas en T1( TR corto)* tejidos con T1 corto tienen más intensidad de señal( grasa) 2. Potenciadas en T2( TR largo) tejidos con T2 largo tienen más intensidad de señal( agua) 3. Potenciadas en densidad protónica( supresión de efectos T1 y T2). Estudios anatómicos. 2. Eco de gradiente ( “ sangre blanca”) . TR muy cortos;saturación de estructuras estáticas; . Imágenes más rápidas y de menor calidad
SECUENCIAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 1. Secuencias de sangre negra . Estudio de pericardio, grandes vasos( DP); DVD, masas cardíacas( T1), edema/inflamación(T2)
2. Secuencias en modo cine . Secuencias eco de gradiente SSFP, muy rápidas, gran resolución temporal y espacial . Valorar la contracción miocárdica global y segmentaria, válvulas
SECUENCIAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 2. Secuencias en modo cine (cine loop)(*)
SECUENCIAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 3. Secuencias de cuantificación de flujo( contraste de fase) . Cuando la sangre atraviesa un gradiente magnético se produce un cambio de fase en el movimiento de los protones proporcional a la velocidad . Gradiente de presión entre dos cámaras y el flujo a través de un vaso
SECUENCIAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 4. Secuencias para estudios de perfusión miocárdica . Obtención de imágenes en el primer paso de un contraste de gadolinio valorando el aumento de intensidad de señal en el miocardio . Secuencias muy rápidas( SSFP ó eco de gradiente potenciada en T1) . Detección de isquemia con VD(adenosina/dipiridamol)
5. Secuencias de Realce tardío
SECUENCIAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 5. Secuencias de Realce tardío . Emplean una secuencia de eco de gradiente potenciada en T1 . Se inician con pulso de inversión-recuperación para suprimir la señal del miocardio sano y realzar el patológico . El intervalo entre el pulso de inversión y la adquisición se llama Tiempo de inversión ( se debe ajustar, se va prolongando) . Es útil para identificar áreas de necrosis y fibrosis miocárdica
Se adquieren imágenes en un corte de eje corto con diferentes tiempos de inversión y se selecciona el que mejor suprime el miocardio
SECUENCIAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 6. Otras secuencias - Angiografías con contraste( sec.Eco de gradiente potenciadas en T1, 3D)
SECUENCIAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 6.Otras secuencias - Secuencia de arterias coronarias: sec. Eco de gradiente 3D , navegadores para tener un sincronismo respiratorio preciso. Adquisiciones en diástole de arterias coronarias. Resolución espacial baja.( preferible el TAC coronario) - Secuencias para estudio de depósitos de hierro : el depósito de hierro se manifiesta por una degradación muy rápida de la señal( T2* miocárdico anormalmente corto, <20ms)
CONTRASTES EXÓGENOS EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA - Producen modificaciones en la relajación de los protones( disminuyen el tiempo de relajación T1) -
Son quelados de gadolinio. 2 tipos: lineales y macrocíclicos( más estables y seguros)
- Cinética: adm IV.→1-2 min pasan del espacio intravascular al intersticio→ eliminación renal. Semivida de 90 min.
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REALIZACIÓN DE UN ESTUDIO DE RESONANCIA MAGNÉTICA Un buen sincronismoCARDÍACA cardíaco es esencial para la calidad de las imágenes
- Se emplean equipos de sensado basados en la detección de la onda R(*) - La mayor parte de la s secuencias se obtienen en apnea(*) - Un estudio completo suele durar 30-45 minutos - Un 5-10% de pacientes con claustrofobia( considerar sedación con midazolam 1-2 mg; estudio en resonancia abierta) - Protocolo de estudio . Localizadores multiplanares( axial, coronal, sagital) . Secuencias anatómicas en los planos ortogonales( HASTE; 30 cortes paralelos) . Localizadores dos cámaras(1 corte) y eje corto( 5cortes) . Secuencias cine en los planos intrínsecos del corazón( 4c, 2c, TSVI, TSVD, eje corto)
PROTOCOLO DE ESTUDIO EN RESONANCIA MAGNÉTICA CaRDÍACA
Protocolo de estudio . Localizadores multiplanares( axial, coronal, sagital) . Secuencias anatómicas en los planos ortogonales( HASTE; 30 cortes paralelos) . Localizadores dos cámaras(1 corte) y eje corto( 5cortes) . Secuencias cine en los planos intrínsecos del corazón( 4c, 2c, TSVI, TSVD, eje corto)
PROTOCOLO DE ESTUDIO EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 1. Imágenes localizadoras en planos estándar ( axial, coronal, sagital)
→
Localizador dos cámaras
Protocolo de estudio en resonancia magnética cardíaca
→
Localizador cuatro cámaras
Localizador eje corto
PROTOCOLO DE ESTUDIO EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 2. Planos intrínsecos del corazón Plano cuatro cámaras - Plano perpendicular a eje corto que corta pared libre de VD y pasa por debajo de m. papilar anterior - Estudio de caras septal y lateral del Vi, pared libre de VD, ápex y válvulas mitral y tricúspide
PROTOCOLO DE ESTUDIO EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 2. Planos intrínsecos del corazón
Plano dos cámaras
- Eje paralelo al SIV o a puntos de unión anterior e inferior en la imagen axial de mayor diámetro del VI - Estudio de relaciones anatómicas superoinferiores y anteroposteriores de cav izquierdas - Estudio de válvula mitral, caras anterior e inferior de VI y ápex - orientación paralela al eje largo del VD permite estudiar VD, válvula tricúspide y válvula pulmonar
PROTOCOLO DE ESTUDIO EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 2. Planos intrínsecos del corazón
- Plano que pasa por tracto de salida de la aorta y ápex del VI - Estudiar porción anterior del SIV, pared posterolateral del VI y ápex - Estenosis del TSVI, valvulares y subvalvulares
Plano del tracto de salida del ventrículo izquierdo- tres cámaras
PROTOCOLO DE ESTUDIO EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 2. Planos intrínsecos del corazón
Plano del tracto de salida del ventrículo derecho
- Plano perpendicular sobre imagen anatómica HASTE axial en la que se visualiza tronco arteria pulmonar - Estudiar caras anterior e inferior del VD y válvula pulmonar
PROTOCOLO DE ESTUDIO EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 2. Planos intrínsecos del corazón
- Plano perpendicular al eje largo del VI, perpendicular al SIV y paralelo a los planos AV - Cuantificar parámetros de función cardíaca
Plano eje corto
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 1. Cardiopatía isquémica Infarto agudo de miocardio. Protocolo - Modo cine( función contráctil global y segmentaria) - Sangre negra potenciada en T2 + pulso STIR( short time inversion recovery): zonas con edema hiperintensas. Zonas de hemorragia intramiocárdica hipointensas - Realce tardío: aparece en un territorio irrigado por una coronaria. Representa daño irreversible( necrosis). OMV: Zona subendocárdica negra( necrosis de los capilares)
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 1. Cardiopatía isquémica - Infarto agudo de miocardio - Realce tardío . Subendocárdico . Transmural: predictor de recuperación funcional < 25% del grosor miocárdico , se puede recuperar 25-75% recuperación variable >75% recuperación poco probable - Viabilidad y reserva contráctil( dobutamina):incluye imágenes en modo cine basales( ejes corto basal, medio y apical y un eje largo; y con dobutamina a 5-10 microgr/kg/min, perfusión en primer paso y realce tardío) - Detección de isquemia - estudios de estrés con dobutamina( > 10 microgr/Kg/min cada 3 min hasta 40 microgr/Kg/min) - Estudios de perfusión con vasodilatadores( adenosina/dipiridamol)
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA Detección de isquemia: estudio de perfusión con vasodilatadores
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 1. Cardiopatía isquémica - Infarto agudo de miocardio - coronariografía no invasiva: sospechas de anomalías coronarias o aneurismas( Enf. Kawasaki). Centros con experiencia
2. Displasia arritmogénica del ventrículo derecho(DAVD) - RMC es la mejor técnica de imagen para su estudio - Protocolo de estudio: - Modo cine: con planos del VD: criterios >( aquinesia –discinesia regional del VD+ uno de los siguientes: VTD>110 ml/m2( varon) ó >100 ml/m2( mujer) y FEVD<40% - Secuencias de sangre negra potenciadas en T1 para valorar infiltración grasa del VD - Realce tardío: transmural, más frecuente en TSVD y en región basal anterior. Valor pronóstico.
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 2. Displasia arritmogénica del ventrículo derecho
APLICACIONES CLÍNICAS DE RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 3. Miocardiopatía no compactada -
Relación entre el espesor de la capa no compacta y capa compacta>2,3. Realce tardío: captación difusa en zonas de no compactación
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 4. Otras miocardiopatías no isquémicas (MCD, MCH, amiloidosis, otras miocardiopatías restrictivas) -
Protocolo de estudio
. Imágenes en modo cine . Secuencia T2+ STIR si sospecha de componente agudo( edema) ( miocarditis, lesión por quimioterapia…) . Secuencias de contraste de fase( MCH, aceleración del flujo en TSVI) . Realce tardío: detección de zonas de realce y su distribución
APLICACIONES clínicas DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 4.1. Miocardiopatía dilatada no isquémica . Realce tardío: las áreas no se corresponden con un territorio de una arteria coronaria. Existe un realce intramiocárdico lineal por fibrosis ó bien una señal normal en secuencias de miocardio negro. Correlación con el pronóstico
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 4.2. Miocardiopatía hipertrófica . Realce tardío: más parcheado que confluente; más frecuente en el septo, en zonas de unión de los ventrículos y en segmentos más hipertróficos. Correlación pronóstica.
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 4.3. Amiloidosis( forma sistémica AL, 90% con afectación cardíaca) . Realce tardío: patrón característico: hipercaptación subendocárdica global, en anillo. Formas menos frecuentes: hipercaptación global miocárdica; imposibilidad de conseguir supresión miocárdica. . Realce menos intenso y más precoz que en la cardiopatía isquémica
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 4. Miocardiopatías no isquémicas
A)MCH con realce en segmento basal del septo B) MCH apical con aneurisma apical C)Enf de Fabry con realce mesocárdico posterior D) Amiloidosis cardíaca con hipercaptación transmural en anillo
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 5. Miocarditis - Aguda: sustrato histológico: necrosis de miocitos - Crónica: sustrato histológico: fibrosis - Protocolo de miocarditis . Modo cine( derrame pericárdico, alt. contracción segmentaria, cuantificar función ventricular) . Sangre negra potenciada en T2+ STIR: inflamación activa . Perfusión en primer paso: descartar anomalías de perfusión . Realce precoz: sec.sangre negra potenciada en T1( intensidad miocárdica/músc. Esquelético>1) . Realce tardío: áreas parcheadas, subepicárdicas ó mesocárdicas, , multifocales. Subendocardio no afectado. Localización lateral ó inferolateral
APLICACIONES DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 5. Miocarditis
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 6. Masas intramiocárdicas - Tumores metastásicos más frecuentes que primarios. - Realce tardío: lesiones infiltrantes/nódulos bien definidos con realce heterogéneo. Lo diferencia del trombo blando.
APLICACIONES CLÍNICAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 7. Estudio de valvulopatías( guías de uso apropiado, 2006) 7.1. Válvula aórtica - Valoración seriada de volúmenes ventriculares en pacientes con insuficiencia aórtica y mala ventana ecocardiográfica( clase I) - Valoración de pacientes con válvula bicúspide, para valorar la raíz y aorta ascendente, si el eco es insuficiente( clase I) y en todos los pacientes si existe dilatación de la raíz aórtica( clase IIa) - Protocolo de estudio . Sec. Sangre negra en DP para valorar aorta( porc. sinusal, unión sinotubular, Ao ascendente, cayado y Ao. torácica descendente . Modo cine: estudio funcional del VI( eje corto) y 3c ( raíz Ao.) . Modo cine en eje corto de la válvula aórtica ( estudio funcional: apertura, área, coaptación de velos) . Contraste de fase: grad. transvalvular. En insuficiencia aórtica: FR( Flujo anterógrado/flujo retrógrado)
APLICACIONES CLÍNICAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 7.1. Valvulopatía aórtica
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 7.2. Valvulopatía mitral - Menor uso por excelente valoración con ETT y ETE - Protocolo de estudio . Modo cine: tamaño y función del VI( 2c, 4c, eje corto). Valoración de anatomía y función de válvula mitral en el plano 3c ( prolapsos) y en el plano eje corto de la válvula( punto de regurgitación) . Cálculo indirecto del grado de IM: VR=Vol. Sistólico de Simpson- Vol. Sistólico c. de fase V. aórtica Simpson( VTDVI-VTSVI)
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 7.3. Valvulopatía pulmonar -
LA RM es la técnica de elección para valorar severidad de estenosis e insuficiencia
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Protocolo de estudio
. Modo cine: valoración de tamaño y función del VD. Anatomía y función de válvula pulmonar e infundíbulo . Modo cine: valoración de tamaño y función del VI . Contraste de fase: cuantificación de estenosis/insuficiencia . Angiografía 3D de arterias pulmonares
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 8. Enfermedades del pericardio - limitación: no detecta el calcio( ausencia de protones) - Protocolo de estudio . Sangre negra en densidad protónica: medición del grosor del pericardio.( se considera engrosamiento patológico a partir de 4 mm) . Modo cine: evaluación del derrame pericárdico y su repercusión fisiológica: distensión de cava inferior y suprahepáticas, aplanamiento del septo…) . Sangre negra potenciada en T2+ STIR y realce tardío: procesos agudos: pericarditis aguda, pericarditis constrictiva
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 9. Cardiopatías congénitas -
Estudio inicial y seguimiento
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Sospecha de cardiopatía congénita y hallazgos por ecocardiografía dudosos ó mal definidos ( sospecha de cortocircuitos intracardíacos en pacientes con cavidades derechas dilatadas)
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Protocolo de estudio general: . Modo cine y/o sangre negra en planos axiales desde bifurcación de arterias pulmonares hasta desembocadura de la vena cava inferior en la aurícula derecha( situs, concordancia AV) . Modo cine para valorar la función del ventrículo izquierdo . Secuencias con contraste de fase para cuantificar flujo sistémico y pulmonar
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 9. Cardiopatías congénitas - Protocolo de estudio . Angiografía 3D . Realce tardío: sustrato arritmogénico en T. Fallot y TGV
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 9. Cardiopatías congénitas - Útil en las cardiopatías congénitas que más frecuentemente se diagnostican en la edad adulta: CIA ( complejas tipo seno venoso) y coartación de aorta . Diámetro del defecto( posibilidad de cierre percutáneo) . Tamaño y función de cavidades cardíacas . Repercusión funcional de l defecto( relación QP/QS >1,5) . Angiografía 3D de venas pulmonares( drenaje anómalo)
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 10. Enfermedades de la aorta - Técnica apropiada para el estudio de la aorta en general y de la disección aórtica en particular. Más útil en la patología crónica. - Protocolo de estudio: . Sangre negra en DP en planos axiales y longitudinales oblicuos: diámetros en las distintas porciones. Troncos supraaórticos . Modo cine en planos longitudinales oblicuos centrados en la aorta . Estudio funcional del VI( 2c, 3c, 4c, eje corto) . Estudio funcional de la válvula aórtica( cine en eje corto de la válvula y contraste de fase) . Angiografía 3D( trombo mural, existencia de disección y su extensión, flujo en la falsa luz). Coartación de aorta( calibre mínimo y circulación colateral) . Contraste de fase: flujos en la luz verdadera y falsa. Significación hemodinámica en la coartación de aorta.
SEGURIDAD EN RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA Consideraciones: - Técnica inocua( interacción con el núcleo del átomo; ondas de frecuencia relativamente baja( RDF) - Objetos ferromagnéticos( tijeras, bombonas de oxígeno) cerca del campo magnético se pueden convertir en proyectiles y ser lesivos - Dispositivos médicos se pueden calentar ó desplazar - No se han descrito fenómenos adversos en ningún modelo de prótesis ni anillos valvulares - No se han descrito fenómenos adversos en pacientes con stents coronarios, dispositivos de cierre de cortocircuitos tipo Amplatzer ó alambres de esternotomías - Todos los dispositivos con materiales no ferromagnéticos se consideran seguros( titanio, nitinol, acero inoxidable)
SEGURIDAD EN RESONANCiA MAGNÉTICA CARDÍACA - Se desaconseja formalmente en pacientes con marcapasos ó desfibriladores( desplazamiento, inhibición del dispositivo, activación de terapias antiarrítmicas, estimulación cardíaca, calentamiento de la punta del electrodo )