ANGINA CON “CORONARIAS NORMALES” SINDROME X CARDIACO ANGINA MICROVASCULAR
Dr. Rubio Alcaide UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Unidad Cardiología Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Mayo 2014
SDR. X CARDIACO (SXC), ANGINA MICROVASCULAR (AMV), ANGINA CON CORONARIAS NORMALES (ACN)
DEFINICION • DOLOR TX ANGINOSO (TIPICO O NO) • EVIDENCIA DE ISQUEMIA MIOCARDICA INDUCIBLE EN PRUEBA DE ESFUERZO O IMAGEN DE ESTRÉS • CORONARIOGRAFIA SIN LESIONES SIGNIFICATIVAS • AUSENCIA DE OTRAS CAUSAS CARDIACAS DE ANGINA: VASOESPASMO, MIOCARDIOPATIAS, VALVULOPATIAS…
SXC, AMV, ACN FISIOPATOLOGIA INCIERTA • ISQUEMIA MIOCARDICA (no siempre demostrable): – DISFUNCION MICROVASCULAR - ENDOTELIAL: • Respuesta anormal a la infusión de adenosina/acetilcolina intracoronaria: VDS inadecuada, VSC paradójica • Aumento niveles endotelina, disminución óxido nítrico • Puede haber disfunción endotelial en otros territorios vasculares
– TONO ADRENERGICO CARDIACO ANORMAL • Predominio simpático, respuesta exacerbada a estímulo beta-adrenérgico
– ATC CORONARIA DE PEQUEÑO VASO NO VISIBLE • Se han encontrado casos con calcificación microvascular
• HIPERSENSIBILIDAD AL DOLOR (“SINDROME DEL CORAZON SENSIBLE”): – TONO ADRENERGICO AUMENTADO – MENOR ACTIVIDAD DEL SISTEMA OPIOIDE ENDOGENO
SXC, AMV, ACN FISIOPATOLOGIA INCIERTA: Isquemia •
La coronariografía no nos permite ver la extensa red microvascular cardiaca
“in vivo”
“ex vivo” European Heart Journal (2012) 33, 2771–2781
SXC, AMV, ACN FISIOPATOLOGIA INCIERTA: Isquemia
• • • •
Coronarias epicárdicas: 10% resistencia al flujo (vasos de conductancia) Capilares y vénulas: 10% resistencia, 90% volumen sangre (vasos de capacitancia) Prearteriolas (epicárdicas): 25% resistencia (vasos de resistencia) Arteriolas de calibre grande, mediano y pequeño: 55% resistencia (vasos de resistencia).
European Heart Journal (2012) 33, 2771–2781
SXC, AMV, ACN FISIOPATOLOGIA INCIERTA: Isquemia Hay muchos factores que influyen en el flujo microvascular:
European Heart Journal (2012) 33, 2771–2781
SXC, AMV, ACN FISIOPATOLOGIA INCIERTA: Corazón sensible
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10
Cannon RO et al. Abnormal cardiac pain sensitivity in patients with chest pain and normal coronary arteries. J Am Coll Cardiol. 1990; 16:1359–6
SXC, AMV, ACN EPIDEMIOLOGIA
•
EDAD MEDIA MAS JOVEN QUE ENF. CORONARIA: 49 ± 9 AÑOS
•
MAS FRECUENTE EN MUJERES, SOBRE TODO PREMENOPAUSICAS – Hasta el 40% de mujeres a las que se realiza cateterismo por dolor torácico tienen coronarias sin lesiones significativas – En hombres dicho porcentaje está en torno al 10%
•
MAS FACTORES DE RIESGO CV QUE EN POBLACION GENERAL
SXC, AMV, ACN DIAGNOSTICO
• PRESENTACION CLINICA: – ANGINA CRONICA (MAS FRECUENTE) • • • •
50% ANGINA DE ESFUERZO, 50% DOLOR ATIPICO DOLOR RECURRENTE, PUEDE AFECTAR CALIDAD DE VIDA DURACION MAS PROLONGADA PEOR RESPUESTA A NTG (menor efecto sobre arteriolas)
– SINDROME CORONARIO AGUDO (MENOS FRECUENTE): • ROTURA DE PLACA SIN LESION SIGNIFICATIVA RESIDUAL • EL 9-14% DE LOS SCASEST TIENEN CORONARIAS NORMALES O CON LESIONES <50%
SXC, AMV, ACN DIAGNOSTICO
• EXAMEN FISICO – Similar a angina por aterosclerosis
• ECG – Frecuentemente normal – A veces descenso ST con dolor – Holter puede ser útil para analizar cambios del ST
SXC, AMV, ACN DIAGNOSTICO
• IMAGEN DE ESTRES (ECO, M. NUCLEAR, RM) – Pueden inducir isquemia miocárdica regional o no
• CORONARIOGRAFIA – Excluir lesiones >30-50% – En pacientes sin isquemia inducible en p. no invasivas, debería medirse Reserva de Flujo Coronario con IVUS + adenosina o dipiridamol intracoronario: debe incrementarse el flujo al menos 2.5 veces respecto al basal
SXC, AMV, ACN DIAGNOSTICO
SXC, AMV, ACN PRONOSTICO • BENIGNO – Supervivencia a los 7 años en Registro CASS • Coronarias normales: 98% • Lesiones no significativas (<50%): 92% – Pronóstico algo peor si: • Síntomas persistentes o progresivos (20-30% casos) • Respuesta isquémica al ejercicio • SCA: Peor pronóstico que población general pero mejor que si hay lesiones significativas. En PURSUIT Trial (5767 pacientes con SCASEST): – 6% coronarias normales: mortalidad/IAM a los 30 días 2% – 6% lesiones <50%: mortalidad/IAM a los 30 días 6% – 88% lesiones significativas: mortalidad/IAM a los 30 días 17%
SXC, AMV, ACN TRATAMIENTO (“no rules”)
• INFORMAR AL PACIENTE – Pronóstico benigno – Tratamiento a veces difícil: paciencia
• CONTROL FRCV – Terapia obligada – Debe ser agresivo y desde el inicio
• ENTRENAMIENTO – El ejercicio físico aeróbico progresivo mejora la capacidad funcional y aumenta el umbral anginoso
SXC, AMV, ACN TRATAMIENTO (“no rules”) • ANTIANGINOSOS – Beta-bloqueantes: ELECCION, mejoran angor y tolerancia al ejercicio más que ACA y NTG – Calcio-antagonistas: eficaces sobre todo los no-DHP – Nitratos: poco eficaces los de acción prolongada, mejor ntg sl – Ranolazina: pequeños estudios, mejora angina
SXC, AMV, ACN TRATAMIENTO (“no rules”) • OTROS – IECA+ESTATINA: pueden mejorar endotelio y tolerancia ejercicio – AAS: según riesgo cardiovascular – Imipramina: 50 mg/noche mejora angina en algunos pacientes – Tto hormonal postmenop: puede mejorar angina, sopesar riesgos – I-arginina: mejora vasodilatación dependiente del endotelio – Sildenafilo: puede ensayarse en casos refractarios – Neuroestimulación medular: último recurso en casos refractarios
SXC, AMV, ACN LECTURAS RECOMENDADAS •
Herrmann J, Kaski JC, Lerman A. Coronary microvascular dysfunction in the clinical setting: from mystery to reality. European Heart Journal (2012) 33, 2771-2781
•
Lanza GA, Crea F. Primary Coronary Microvascular Dysfunction: Clinical Presentation, Pathophysiology, and Management. Circulation. 2010;121:2317-2325
•
Cannon R. Microvascular Angina and the Continuing Dilemma of Chest Pain with Normal Coronary Angiograms. J Am Coll Cardiol. 2009 September 1; 54(10): 877885
•
Chaudhary, Imran. Cardiac syndrome X: Angina pectoris with normal coronary arteries. UpToDate 25 nov 2013
•
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003