UGC. Medicina Interna y Especialidades MĂŠdicas Hospital Comarcal AxarquĂa 2006
Definición Una
enfermedad Multisistémica Idiopática Granulamatosa No Caseificante Afecta a Adultos Jovenes Con una o mas de las siguientes alteraciones: Adenopatias Hiliares Bilaterales Infiltrados Pulmonares Afectación Ocular y/o Cutánea
Epidemiologia + en Mujeres + entre los 20 y 40 años En USA, 3-4 veces + frec en Raza Negra + en NO Fumadores En España se estima que la incidencia es de 1,36/100.000 habitantes
Patogenia Respuesta exagerada (hereditaria?, adquirida?) de la inmunidad celular (Linf TH1 CD4+) a Factores Ambientales o Autoantiantigenos. Formación de granulomas y Fibrosis Cuando la afectación Orgánica es suficientemente extensa aparece la clínica
Clínica
Presentación Variable: Aguda/
Subaguda/ Crónica con Brotes
Asintomáticos Síntomas
(30% SEPAR)(50% UPtoDate)
Sistémicos +/- del Organo Afecto
Sintomas sistémicos
Clínica insidiosa y muy inespecíficos de meses de evolución: Astenia,
fatiga Febrícula Anorexia Perdida de peso
Adulto Joven (≤ 40) Preferiblemente mujer
Organos Afectos Pulmon
≥ 90%
Sistema linfático
30%
Ojos Piel
25-35%
ORL
≤ 20%
Corazon, SNC, Gl Salivales, Osteoarticular
≤ 10%
Formas Agudas Sd Heerfordt
Sd Löfgren Fiebre Artralgias en tobillos Eritema Nodoso Adenopatias Hiliares Bilaterales simétricas
(Fiebre Uveoparotídea) Fiebre Uveitis Anterior Paratoiditis +/Paralisis Facial
FORMAS CRÓNICAS RECIDIVANTES +++ frecuentes
Diagnóstico
De exclusión Requisitos: Manifestaciones
clínico-radiológicas compatibles Demostración de granulomas sarcoideos en muestras histológicas Exclusión de otras causas que puedan ocasionar un cuadro clínico/ histológico similar ( en particular enfermedades granulomatosas)
Recomendaciones (ATS) Aproximacion Inicial
Historia completa (Exposición ambiental y laboral) Exploración Física Rx Tórax PFR (incluyendo DLCO) Hemograma, Bioquímica, (CEA sérica, Cr, GOT, Ca) Coagulación Orina EKG Fondo de Ojo Mantoux, VIH
Tests diagnósticos
Analitica No
existe aumento de la VSG Enzima convertidora de angiotensina
Aumentada en 75% casos No clara utilidad en seguimiento
Gasometría Normal o Patrón de Hiperventilación (↓ Po2 + ↓ Pco2)
PFR Normal
o Patrón Restrictivo con ↓ DLCO Útiles en seguimiento de la enfermedad
Estadios Sarcoidosis Pulmonar Est. 0 I
II III IV
Alteraciones radiográficas Normal Adenopatías hiliares bilaterales con o sin adenopatías paratraqueales derechas Estadio I más infiltrados pulmonares Infiltrados pulmonares sin afectación ganglionar Fibrosis (panal de abeja) Retracción hiliar, bullas, quistes
Frecuencia (%) 5-10 50
25 15 5-10
Estadio I
Adenopatías hiliares bilaterales y simétricas con o sin adenopatías paratraqueales derechas. Imagen típica en “Cascara de Huevo”. Presente en 75-90% pacientes en diagnóstico inicial. En 75% remisión en 1- 3 años.
Estadio II
Estadio I más infiltrados pulmonares reticulonodulares bilaterales y simétricos + en campos medios y superiores Presente en 25% pacientes en el diagnóstico inicial. 40- 75% resolución en 2 años. Síntomas moderados: disnea, tos, fiebre y astenia
Estadio III
Infiltrados pulmonares bilaterales sin afectación ganglionar + en lóbulos superiores Resolución en 15- 20% en 2 años.
Estadio IV
Fibrosis avanzada No resolución.
Otras Pruebas
Tc. De Imagen TACAR.
Detección de Adenopatías. Patrón nodulillar y reticulonodulillar de distribución subpleural y broncovascular Gammagrafía con Galio67. Muy controvertido
LBA Linfocitosis
con aumento del cociente linfocitos T CD4+/CD8+. Un cociente CD4+/CD8+ superior a 3,5 (Especificidad del 94)
Histopatología Inicialmente
cualquier lesión accesible (nódulos, parótida, lesiones cutáneas,…) + sensible Bx Transbronquial ( 80- 90%) Otras zonas en función de órgano afecto
Diagn贸stico Diferencial
Pronóstico
S. Pulmonar: Peor
cuanto mayor estadíaje pulmonar Peor en raza negra, mayores de 40 años, sintomática de + de 6m, afectación de + de tres órganos, Lupus Pernio.
S. Extrapulmonar: Peor
cuanto mayor extensión y grado de afectación.
Tratamiento
Glucocorticoides (De Elección). Sistémicos
(De Elección)
Inhalados.
Alternativas Antipalúdicos Inmunosupresores
Glucocorticoides
Existe mucha controversia: Curso
Incierto de la Enfermedad:
Posibilidad de Remisión Espontánea Severidad y Extensión Variable Evolución y pronóstico difícilmente predecible
Efectos
Secundarios del uso prolongado de Glucocorticoides. Eficaces a Corto-Medio Plazo, pero NO modifican el curso de la Enfermedad.
Objetivos
Limitar la respuesta inflamatoria mediante inhibición de Linf. CD4+ y Macrófagos.
Disminuir la extensión de los Granulomas.
Prevenir el desarrollo de Fibrosis.
Indicaciones de Uso en Sarcoidosis Pulmonar
Empeoramiento de los síntomas Pulmonares, incluyendo: tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis. Deterioro de la Función Pulmonar en dos tests separados entre 3 y 6 meses:
↓ CPT ≥ 10% ↓ CVF ≥ 15% ↓ DLCO ≥ 20% Empeoramiento del Intercambio de gases en reposo o durante el ejercicio.
Cambios Radiológicos Progresivos:
↑ Infiltrados Intersticiales Aparición de Cavidades ↑ de Fibrosis Pulmonar Aparición de Signos HTP
Corticoides Orales
¿Existen Alteraciones Funcionales o Clínicas?
Estadio I No usar GC
Estadio II- III Dosis 40 mg/ 24h (1mes) Reducción Progresiva Duración mínima Tto 12m
Estadio IV Usar en todos los Casos Dosis 1mg/ kg/ día Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600
Si
No
Iniciar TTO
Reevaluación a los 6 m
Iniciar TTO Si persistencia de alteraciones o progresión de las mismas
Dosis Diarias de GC Duracion Total 12m
Dosis Inicio 0.5- 1 mg/ kg/ 24h ( 30- 60 mg/ 24h)
Reevaluación En 4- 6 semanas Persistencia o Empeoramiento
Mejoría
Pauta descendente 5- 10 mg/ 4-8 sem Hasta 0.25- 0.5 mg/kg/24h (15- 30 mg/dia)
Si existe Mejoría Dosis de Mantenimiento 0.25 mg/ kg/ 24h ( 10- 15 mg/dia) CONTINUAR 6- 8m
?
Aumentar frecuencia de controles Aumentar GC a Dosis Altas Valorar Añadir un Inmunosupresor
Dosis GC en Dias Alternos
Existen Pocos Datos disponibles que apoyen su efectividad. Dosis de Inicio 40 mg/ 48h. Si existe mejoría: ↓ 10 mg/ 3 meses. Mantenimiento durante 1 año. Si el paciente está estable se interrumpe Si existe Recaída Volver a la última dosis efectiva y mantener 3- 6m. Si no mejora aumentar hasta 40- 60 mg/dia durante 6- 12m.
GC a Altas Dosis Indicado en Sarcoidosis con importante afectación Extrapulmonar: Neurológica, Vías Aéreas Superiores, Cardiaca u Ocular. Prednisona 80- 100 mg/ dia 12 sem/ Control de Síntomas Posteriormente Continuar como Pauta Diaria.
Corticoides Inhalados
NO demostrado que puedan sustituir a los Orales. Disminuyen la Alveolitis, y proporcionan mejoría clínica aunque no funcional. Indicado en: Tos
+/- Hiperreactividad Bronquial Asociada Estadios tempranos con leve afectación clínica o funcional. Como terapia de Mantenimiento en Sarcoidosis leve en Paciente tratados inicialmente con GC Orales a dosis baja ( 5- 10 mg/ dia)
+ usado BUDESONIDA 800- 1600 mcg/ 12h
Alternativas a los Corticoides
Antipalúdicos: Primera
Elección en Sarcoidosis cutánea y nasal graves e hipercalcemia. Opciones: Cloroquina (Sarcoidosis cutánea grave ) 250-750 mg/día (2 meses) y luego 250 mg/día (≤ 4 meses). Hidroxicloroquina (Neurosarcoidosis) 200-400 mg/día(≤ 9 meses).
Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600
Inmunosupresores. Indicaciones
Uso aislado en Sarcoidosis Crónica resistente a GC Combinado a GC para disminuir su dosis.
Opciones:
Azatioprina (1ª Opción) 50–150 mg/día (máximo 3 mg/kg) Sarcoidosis crónicas refractarias Metrotexate (2ª Opción) 10-25 mg/semana (Reducción de la dosis de glucocorticoides) Otros: Talidomina, Ac. anti- FNT-alfa.
Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600