SCASEST
Novedades en Recomendaciones CLASE I Guías Práctica Clínica 2011 European Society of Cardiology ¿Aplicables en la vida real? www.escardio.org/guidelines Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55
UGC M. Interna y Especialidades Médicas Hospital de la Axarquía Dr. Rubio Alcaide Unidad Cardiología AGS Este de Málaga-Axarquía 31/ 01 / 2012
PRINCIPALES NOVEDADES
DIAGNOSTICO (1)
Protocolo R谩pida Resoluci贸n con Tn ultrasensible a las 0 y 3 h I - B
OjO Si disponemos de Tn US, NO SE RECOMIENDAN EN URGENCIAS OTROS BIOMARCADORES COMO CK-MB (normal en 28% de IMSEST) UNA Tn US NORMAL EN URGENCIAS NO SIGNIFICA ALTA SISTEMATICA, PUES NO DESCARTA LA ANGINA INESTABLE VALORAR OTRAS CAUSAS DE ELEVACION DE Tn US
Posibles causas distintas a SCA que pueden producir elevaci贸n de Tn (negrita: diag. diferencial Importante)
DIAGNOSTICO (2) Homogeneizar Estratificaci贸n Pron贸stica con Escalas de Riesgo Isqu茅mico (GRACE) Y Hemorr谩gico (CRUSADE) I - B
Escala de Riesgo IsquĂŠmico GRACE
http://www.outcomes-umassmed.org/grace/
Escala de Riesgo Hemorrรกgico CRUSADE
OTRAS CONSIDERACIONES El consumo de COCAINA EN PACIENTES JOVENES se incluye como INDICADOR DE MAYOR DAﾃ前 MIOCARDICO Y RIESGO DE COMPLICACIONES La ELEVACION ST >0.1 mV en aVR se considera INDICADOR DE ENF. DE TRONCO O 3 VASOS
DIAGNOSTICO (3) Ecocardiograma en TODOS los SCASEST en URGENCIAS / UNIDAD DOLOR TX / UCI-Coron I - C Excelente para diagnóstico (alt. segmentarias, IAM posterior, Estratificación de riesgo (FE, complicaciones mecánicas) Otras enf: TEP, disecc. Ao, Eao, MH, D. pleural…) Limitada disponibilidad 24 h en la mayoría de hospitales de nuestro medio
TRATAMIENTO (1) TICAGRELOR en pacientes con Riesgo Isquémico Moderado o Alto, independientemente de la estrategia inicial, de si han sido o no pretratados con clopidogrel y de si se conoce o no la anatomía coronaria I - B
Estudio PLATO Superior a clopidogrel en reducción de mortalidad (total y cv) e IM Dosis carga 180 mg, mantenimiento 90 mg/12h Menor riesgo hemorrágico que prasugrel, sobre todo en candidatos a cirugía cardiaca (retirar 5 días antes), similar a clopidogrel en hemorragias mayores EESS: Disnea, pausas ventriculares, hiperuricemia
TRATAMIENTO (2) PRASUGREL en pacientes que no hayan tomado previamente un inhibidor P2Y12 (sobre todo diabéticos), con anatomía coronaria conocida que vayan a someterse a ICP, a menos que haya riesgo hemorrágico alto u otras contraindicaciones I - B
Estudio TRITON TIMI-38 Superior a clopidogrel en reducción de IM Dosis carga 60 mg, mantenimiento 10 mg/24h Mayor riesgo hemorrágico, sobre todo en candidatos a cirugía cardiaca (retirar 7 días antes)
TRATAMIENTO (3) Reservar CLOPIDOGREL en pacientes que no puedan tomar ticagrelor o prasugrel I - A Estudios CURE, CURRENT Dosis carga 300 mg (600 si estrategia invasiva precoz, 300 adicionales antes de ICP diferido), mantenimiento 75 mg/24h Retirar 5 dĂas antes de cirugĂa cardiaca
TRATAMIENTO (4) FONDAPARINUX como Primera Opción de Anticoagulación asociada al tto AA, independientemente de estrategia I - A
Estudio OASIS-5. Dosis fija 2.5 mg/24h. Igual eficacia, 50% menos sangrados mayores que enoxaparina Usar Bolo HNF iv (85 UI/kg) en el momento del ICP para evitar posible trombosis del catéter (OASIS-8) Contraindicada en Insuf Renal Severa (ACr < 30) Como 2ª opción usar Enoxaparina 1 mg/kg/12h (I B), y como 3ª, HNF bolo 60-70 ui/kg (max 5000) e infusión 12-15 ui/kg/h (max 1000/h)(I C) Bivalirudina se reserva para estrategia invasiva urgente, sobre todo si alto riesgo hemorrágico: bolo 0.1 mg/kg e inf. 0.25 mg/kg + bolo 0.5 mg/kg e inf. 1.75 mg/kg/h en ICP (ACUITY) (I B)
TRATAMIENTO (5) ESTRATEGIA INVASIVA SISTEMATICA tras una adecuada estratificaci贸n de riesgo I - A Hasta 4 METAANALISIS de estudios que comparaban la estrategia invasiva sistem谩tica con la conservadora/invasiva selectiva demuestran la superioridad de la primera en cuanto a Reducci贸n de Mortalidad e IAM no fatal en pacientes de riesgo moderado o alto
TRATAMIENTO (6) CORONARIOGRAFIA EN PRIMERAS 24 h en pacientes con Puntuación GRACE >140 o con ≥ 1 Criterio de Alto Riesgo I - A
MUY ALTO RIESGO (angina refractaria, inestabilidad hemod, arritmias malignas): Coronariografía URGENTE < 2 h ALTO RIESGO (GRACE >140 con ≥ 1 CAR): Coronario < 24 h RIESGO INTERMEDIO (GRACE <140 con ≥ 1 CAR): Conorario <72 h RIESGO BAJO (sin CAR ni síntomas recurrentes): Coronario si Isquemia Inducible en Test No Invasivo
TRATAMIENTO (7) OBJETIVO LDLc <70 mg/dl I - B La Prevención 2ª a largo plazo es fundamental tras un SCA (riesgo de rehospitalización y mortalidad al año en torno al 20%) Uso precoz de estatinas en ingreso, con objetivo LDLc < 70 mg/dl Eplerenona en IAM con FE ≤ 35% y diabetes o IC, tratados ya con BB e IECA y sin disfunción renal o hiperpotasemia (cambia a grado I - A respecto a guía previa)
APLICABILIDAD EN NUESTRO MEDIO