SÍNDROME DE FANCONI
Caso Clínico
Dr.Julio Molina Campos R2 Medicina Interna UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de La Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía Diciembre 2014
CASO CLÍNICO MOTIVO DE CONSULTA: Paciente varón de 57 años de edad que sigue revisiones en CE de MI por infección VIH y que ingresa en planta por dolores óseos y pérdida ponderal. ANTECEDENTES PERSONALES: NAMC. Fumador de 40c/dia. Bebedor moderado. Hepatitis por VHB en 1998. En 2002 sífilis de duración indeterminada para la que se le indicaron 3 dosis de Penicilina Benzatina de las que sólo se puso una. Otomastoiditis izquierda intervenida por ORL en dos ocasiones. Diagnosticado en Agosto de 2008 de infección VIH a raíz de una infección respiratoria con BK y Lowestein seriados negativos que se trato con buena evolución. CD4 basales 400 cel/ml, CV basal: 26800 c/ml, Lues: TPH+, RPR 1/32, LCR bioquimica normal con VDRL negativo (posteriormente se hizo tratamiento correcto con Penicilina Benzatina 3 dosis). Mantoux y quantiferon negativos. VHBs Ag negativo, Anti HBc positivo, VHC negativo. Se inició tratamiento con Truvada® (FTC+Tenofovir) y Kaletra® (LPV/RTV) con buena evolución en su seguimiento manteniendo CV <37c/ml y CD4 511cel/ml, con RPR ¼.
CASO CLÍNICO ENFERMEDAD ACTUAL: En las revisiones de CE viene refiriendo en los últimos meses, pérdida ponderal de unos 5kg y dolores óseos sin signos inflamatorios que inicialmente se localizaron en rodillas y posteriormente en columna lumbar y arcos costales, precisando incremento de analgesia progresivo. Por este motivo se solicita RMN columna lumbar, TC TX y Gammagrafia osea.
CASO CLÍNICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica: Glucosa normal, Cr 1.24, FG 60, Ac úrico 1.4, LDH 107, perfil hepático normal, Ca 8.7, P 1.1 (2.7-4.5), F. Alcalina 234. Proteinograma normal, IgM, G, A: normales. Orina: glucosa 500, proteinas negativas, no se determino urato ni P. Gasometria Venosa: pH 7.29, HCO3: 20 mEq/L. Rx Tórax: hiperinsuflación pulmonar con datos de enfisema TC Tórax: Fractura costal antigua en parrilla izquierda. Bullas subpleurales y enfisema, algunos nódulos de características indeterminadas, pequeñas adenopatias calcificadas en ambos hilios. Granuloma calcificado en LHD.
CASO CLÍNICO RMN columna lumbosacra: normal salvo alteración de la señal de las superficies articulares del sacro. TC Abdomen: normal Gammagrafia ósea: captación irregular en arcos costales que sugieren pseudofracturas en relación con osteomalacia, asimismo distribución irregular en raquis, sacroiliacas, hombros, manos, caderas, rodillas y tarso. Trocanteritis y depósito en borde interno de articulación femorotibial derecha en relación con posible traumatismo. Todo ello en relación con patología metabólica osea (osteoporosis/osteomalacia).
Gammagrafia Ă&#x201C;sea (Pseudofracturas costales)
CASO CLÍNICO EVOLUCIÓN: Dados los resultados se le suspende al paciente el Tenofovir, con importante mejoria clínica en 72h. Se inician suplementos de Ca y P , citándolo para ver evolución y cambio de TAR en CE donde no apareció.
CASO CLÍNICO JUICIO CLÍNICO: NEFROTOXICIDAD POR ANTIRRETROVIRALES (DISFUNCIÓN TUBULAR PROXIMAL POR FÁRMACOS O SÍNDROME DE FANCONI ADQUIRIDO)
NEFROPATÍAS TUBULARES
El síndrome de Fanconi es la expresión clínica mejor caracterizada de la lesión y disfunción de las células tubulares proximales del riñón. La forma más florida se caracteriza por…
SÍNDROME DE FANCONI
SINDROME DE FANCONI Cuando además de la lesión funcional de la célula tubular proximal se añade lesión estructural y apoptosis de esta, se desarrolla necrosis tubular e insuficiencia renal, que si se prolonga en el tiempo por persistencia de la noxa inicial puede cronificarse. Lo habitual, sin embargo, es que el cortejo sindrómico se presente de forma incompleta, principalmente en forma de hipofosfatemia, glucosuria normoglucémica y proteinuria variables.
SÍNDROME DE FANCONI
CAUSAS DE SÍNDROME DE FANCONI ADQUIRIDO
SÍNDROME DE FANCONI En los pacientes VIH la principal causa de síndrome de Fanconi es el uso de fármacos, principalmente el Tenofovir (TDF). Se presenta en el 0,3-2% de los pacientes. La excreción de TDF está mediada por la acción de proteínas transportadoras que ayudan a eliminar el fármaco a la luz tubular para aparecer en orina. El bloqueo de dichas proteínas puede favorecer la acumulación del fármaco la célula tubular renal y la nefrotoxicidad. La toxicidad por TDF puede producir disfunción tubular proximal y necrosis tubular aguda, con posibilidad de progresión a ERC
SÍNDROME DE FANCONI El riesgo de nefrotoxicidad por TDF esta aumentado en presencia de ERC previa, la administración conjunta con otros fármacos nefrotóxicos, un peso corporal bajo, una mayor edad y un recuento bajo de linfocitos CD4. En algunos estudios el antecedente de infecciones oportunistas, la presencia de «comorbilidad, la HTA, la administración de AINEs , el dolor crónico (un marcador de uso de AINE),
SÍNDROME DE FANCONI Determinados polimorfirmos del gen que codifica las proteínas transportadoras del TDF en el túbulo proximal tienen mas riesgo (haplotipos de los genes ABCC2(MRP2) y ABCC4(MRP4)). Con menor frecuencia otros análogos de los nucleósidos como la Didanosina (ddi) y la Estavudina (d4T) y el tratamiento comcomitante con IP (sobre todo los potenciados con Ritonavir (RTV)).
SÍNDROME DE FANCONI Clínica Poliuria con hipostenuriaRiesgo de deshidratación. Polidipsia Hipofosfatemia y déficit de 1-25vitD3 Alteraciones del metabolismo fosfocálcicoOsteoporosis/osteopeniaFracturas y pseudofracturasDolor óseo. Aminoaciduria y proteinuria tubularRiesgo de desnutrición. Astenia. Acidosis tubular renal tipo II. En fases evolucionadas IRC. En niños: retraso del crecimiento y raquitismo.
SÍNDROME DE FANCONI (Diagnóstico) Las proteínas de bajo peso molecular son libremente filtradas en el glomérulo y reabsorbidas en el túbulo proximal en pacientes sin patología tubular renal, apareciendo una mínima cantidad de proteínas en orina. Como no hay reabsorción distal de proteínas, la medida en orina de proteínas de bajo peso molecular se ha aceptado ampliamente como un marcador de daño tubular proximal. Estas proteínas de bajo peso molecular constituyen la proteinuria tubular, que son proteínas diferentes de la albúmina (proteína mayoritaria en orina habitualmente). De ahí la utilidad del CAP en orina para la diferenciación entre proteinuria tubular y glomerular.
S铆ndrome de Fanconi (Diagn贸stico)
Síndrome de Fanconi (Diagnóstico) Estudio en orina y en sangre de otras sustancias de reabsorción proximal : Fosfato Ácido Urico Glucosa
La presencia de hipofosfatemia, esta puede deberse a múltiples causas diferentes de la tubulopatía proximal . En estos casos la realización de excreción fraccional de fosfato (EFF) o de ácido úrico (EFU) pueden ayudar al diagnóstico. Una EFF normal (< 20 %), tanto de fosfato como de ácido úrico, puede indicar que el túbulo está indemne y no afectado por toxicidad por TDF.
Calculadoras de la SEN http://senefro.org/modules.php?name=nefrocalc
SÍNDROME DE FANCONI (Tratamiento) No existe tratamiento específico. Suplementos de Calcio+Vitamina D y Fósforo. Suplementos de Bicarbonato y Potasio si existen déficits. Suspender el agente causalTenofovir (ya que la toxicidad renal es reversible en estadíos iniciales al retirar el fármaco).
SEGUIMIENTO Se solicitó Analítica y sedimento de control: Cr1,13, FG 67 ml/min, Fosfato 2,2 (2,7-4,5). Ca normal. Sedimento de orina: el paciente no se lo ha realizado……..
BIBLIOGRAFÍA Górriz JL, Gutiérrez F et al. Documento de consenso sobre el manejo de la patología renal en pacientes VIH. Nefrología 2014;34(Suppl 2):1-81. Mateo L,Holgado S et al. Osteomalacia hipofosfatémica inducida por Tenofovir en pacientes infectados por VIH. Clin Reumatol 2014. Woodward CL, Hall AM, Williams IG, Madge S. Tenofovir toxicidad asociada renal y en la médula. VIH 2009 septiembre;10(8):482-7.