Diagnóstico de laboratorio de la infección por Toxoplasma gondii. Importancia en mujeres gestantes
Dr. FRANCISCO MIGUEL RODRÍGUEZ PEÑA 16 OCTUBRE 2014 UGC LABORATORIO CLÍNICO HOSPITAL COMARCAL DE LA AXAQUÍA AGS Este de Málaga-Axarquía
CICLO BIOLÓGICO Toxoplasma gondii es un protozoo de distribución universal responsable de una zoonosis de las más frecuentes en el hombre. Pertenece al grupo Apicomplexa y su hospedador definitivo es el gato. Se caracteriza por su obligada parasitación intracelular.
CICLO BIOLÓGICO Transmisión al hombre y a otros vertebrados. Los ooquistes excretados en las heces son ingeridos: transmisión oral-fecal (taquizoitos) También se trasmite a través de carne cruda, frutas, verduras, etc.
CICLO BIOLÓGICO
SIGNIFICACIÓN CLÍNICA La toxoplasmasmosis tiene manisfestaciones clínicas diferentes dependiendo del estado inmunitario: Asintomática por lo general o cuadro febril leve con mialgias y adenopatias. En inmunodeprimidos se relaciona con reactivación de infección latente, produciendo cuadro grave con afectación del SNC.
TOXOPLASMOSIS EN MUJER GESTANTE La importancia radica en la posibilidad de trasmisión vertical al feto, sólo en caso de infección primaria de la madre. 20-40% mayor al final pero menos grave. Efectos en el feto: 1er. Trimestre: triada clásica (coriorretinitis,
hidrocefalia y calcificaciones cerebrales.
Último trimestre: neonato normal pero generalmente
provocará alteraciones oculares y retraso psicomotor.
Desarrollo hasta en 2 décadas siguientes:
coriorretinitis y déficit neurológico en la infancia (Baquero et al., 2013).
Riesgo de infección congénita por edad gestacional a la seroconversión materna. Adaptada de Dunn et al., 1999.
Riesgo embarazo (Fernando et al., 2007)
Riesgo de desarrollar signos clínicos antes de los 3 años de edad dada la infección congénita de acuerdo con la semana de gestación en la cual ocurrió la seroconversión materna semana. Adaptada de Dunn et al., 1999.
Riesgo embarazo (Fernando et al., 2007)
Riesgo embarazo (Fernando et al., 2007)
10-25% en primer trimestre. 30-50% en segundo trimestre. 60-90% en tercer trimestre.
Riesgo en el embarazo REVIEW (Bortoletti, et al., 2013)
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS En España: 40%
Seroprevalencia Francia: 43% Tailandia: 29,1%
Brasil: 66,3%
Italia: 28,3%
Sanata et al., 2012
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Estudio prospectivo realizado en Cataluña por Muñoz et al., 1999 sobre 16.000 gestantes: Seroprevalencia del 28,6%. Porcentaje de primoinfección en el embarazo 1,02‰. Incidencia de toxoplasmosis congénita del 0,4‰ (0,3‰ según Sampedro et al., 2011).
¿Cuáles son las medidas más adecuadas para su control? 1º 2º
RECOMENDACIONES: SEIMC / ERNCT
Prevención primaria: Normas generales de higiene y alimentación:
60%
No consumir carne cruda o poco cocinada. Lavar frutas, verduras. Utilizar guantes en los trabajos de jardinería. Evitar el contacto con gatos.
Prevención terciaria: Todavía en evaluación se basa en la detección de IgM anti-toxoplasma en la sangre del talón de recién nacido. Requiere de estudios previos de coste-eficacia. Obvia la posibilidad del tratamiento materno y del feto “in útero”.
Prevención secundaria: Basada en el diagnóstico precoz de la toxoplasmosis. Detección de anticuerpos IgG anti-Toxoplasma en el 1º trimestre de gestación: IgG IgG + Prevención primaria Descartar infección aguda Control serológico trimestral Detección de gestantes susceptibles
IgG +
Detección de gestantes inmunes
Prevención secundaria: Para diagnóstico de infección aguda: Detección de IgM: No tiene por qué indicar infección reciente. Anticuerpos pueden persistir durante más de un año. Se dan casos de falsos positivos.
Prevención secundaria: Detección de IgA: Aparecen después de los IgM y persisten 6-7 meses después de la primoinfección. Se detectan casos de permanencia de más de un año. 15% de casos que no se detecta en infecciones agudas. No descarta la infección. Especificidad considerable en la detección en recién nacidos con infección congénita, pero no siempre puede detectarse.
Prevención secundaria: Estudio de seroconversión IgG: Segunda muestra 2-4 semanas posteriores. Cuantificar incremento del título de anticuerpos. Aumento de 4 veces IgG entre las dos muestra se considera infección reciente (Shahnaz et al., 2014). Dificultad cuando se plantea en el 2º-3º trimestre del embarazo y no tenemos muestra inicial.
Prevención secundaria: Técnicas de inmunoensayo (EIA) permiten cuantificar pero su reproducibilidad es limitada, no permitiendo comparativas de diferentes reactivos. Si la primera no se ha realizado al inicio de la infección podemos no observar el incremento esperado en el título.
Estudio de avidez IgG: Fundamenta en la diferente capacidad de unión del antígeno y el anticuerpo:
IgG baja avidez
<30%
IgG alta avidez
Infección anterior a 16 semanas
¿Infección reciente? Resultados Pueden persistir meses indeterminados incluso años
No hay riesgo de Infección congénita
¡¡DUDAS RAZONABLES!! No debe utilizarse como prueba única. Baja avidez es más difícil de interpretar ya que no se conoce bien cuando ocurre el cambio de avidez de los anticuerpos. Falta de estandarización de las técnicas de avidez provocando una frecuencia de resultados indeterminados o no interpretables.
Confirmación diagnóstico: Detección de IgE específica: no reactivos
comerciales y relegada a centros especializados. La detección del parásito por cultivos en líneas celulares o por inoculación en ratón a partir de líquido amniótico: presenta una alta complejidad técnica.
Confirmación diagnóstico: Detección por PCR en líquido amniótico:
Alta sensibilidad. Valor predictivo positivo 100%. Diuresis fetal elimina ADN del parásito a partir de la 2-3 semana tras la infección por los taquizoitos (Dajem y Almushait, 2012).
Confirmación diagnóstico: A partir de la 4ª semana desde la infección y después de 18 semanas de gestación para evitar falsos negativos (Paquet y Yudin, 2013). Estudio de 261 pacientes: especificidad y valores predictivos positivos del 100% en los tres trimestres. Especificidad y valores predictivos negativos 92,2% (IC 95%). PCR en tiempo real se considera un herramienta importante para predecir la infección fetal por T. gondii (Wallon et al., 2010). Considerada la prueba “gold”.
Algoritmo diagnóstico y tratamiento: Propuesto por Bortoletti, et al., 2013
CONTROVERSIAS EN NUESTRO PAIS En la actualidad existen controversias respecto al cribado prenatal de la toxoplasmosis, fundamentándose en los siguientes hechos:
1.No existe un marcador serológico efectivo para la detección de primoinfección. 2.La presencia de IgM específica no es signo de infección reciente. 3.La investigación de IgA no es efectiva para su detección. 4.El estudio de avidez IgG no acaba de resolver el problema. 5.Análisis de 2 muestras separadas 2-4 semanas para valorar la cinética de los anticuerpos IgG, plantea problemas de interpretación.
¿Se considera de vital importancia el cribado prenatal de la toxoplasmosis?
Datos de nuestra UGC Laboratorio Año 2013: 2623 determinaciones de IgG Toxoplasmosis
355 POSITIVAS
2268 NEGATIVAS
16 POSITIVAS IgM 4,5%
86,5%
Prevención primaria
1 IgA + / Avidez IgG dudosa
0,28% total
Susceptible a PCR líquido amniótico y tratamiento
Datos de nuestra UGC Laboratorio Año 2014: 2419 determinaciones de IgG Toxoplasmosis
191 POSITIVAS
2228 NEGATIVAS
10 POSITIVAS IgM 5,2%
92,1% 2 IgA + / Avidez IgG + 1 IgA + / Avidez IgG dudosa 1,57%
Prevención primaria
Susceptibles a PCR líquido amniótico y tratamiento
Datos de nuestra UGC Laboratorio Últimos dos años: 10,8%
IgG
SEROPROTECCIÓN 97%
89,2%
IgG SCREENING NEGATIVO
3% POSIBLE INFECCIÓN AGUDA
0,08% TOTAL RIESGO IC
Prevención primaria
¿Se considera de vital importancia el cribado prenatal de la toxoplasmosis?
CONCLUSIONES: 1.-En España la seroprevalencia es elevada. 2.-Aunque la probabilidad de IC es baja (menos 6% en 1º trimestre) las secuelas al feto y al RN son muy importantes y severas (Barrebi et al., 2010). 3.-La prueba de avidez de IgG es útil para inferir la fase de la infección y ayudar en el manejo de la toxoplasmosis durante el embarazo (Cañedo et al., 2009).
4.-Estudio 146 embarazadas con IgM positivas: 30% baja avidez de IgG, 9 resultaron positivas PCR líquido amniótico. Ninguna de las mujeres embarazadas con alta o avidez umbral presentó resultados positivos de PCR (Yamada et al., 2011 ). 5.-Por lo tanto, el uso de la avidez de IgG en asociación con PCR en el líquido amniótico es importante para el diagnóstico de toxoplasmosis congénita.
6.-Atendiendo a nuestros resultados y tomando conjuntamente la avidez y los anticuerpos IgA descartamos un 99,2% de los casos. 7.-El diagnóstico de toxoplasmosis congénita en el feto que se hace actualmente por reacción en cadena de la polimerasa cuando las pruebas serológicas maternas indican infección aguda (Kieffer y Wallon, 2013). 8.-Coste-beneficio cribado prenatal para toxoplasmosis debe ser asumible por los Sistemas Sanitarios. Los tratamientos y cuidados de los RN y niños con las secuelas de la infección son de por vida.
PROPUESTAS DE MEJORA No utilizar solo los anticuerpos IgG e IgM en el cribado prenatal. Realizar un control previo a la concepción de anticuerpos IgG. Conocer con certeza si la presencia es anterior al embarazo. Realizar la cuantificación IgG al inicio del embarazo. Para poder valorar una segunda muestra y detectar la titulación de anticuerpos.
Gracias