SESIÓN GENERAL ANATOMOCLÍNICA
Dra. Magdalena Martín Pérez (1), Dra. Rosa Algarra (2), Dr. Carlos Rueda Ríos(3), Dra. Mª José de la Torre(4) UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 11 Octubre 2007
Caso clínico Mujer de 40 años de edad Antecedentes Personales: Natural de Bolivia, vive en España desde hace 2 años. Enfermedad Actual: Desde hace 1 año presenta en piernas y brazos episodios recurrentes de lesiones induradas y dolorosas de 2 meses de duración. Adenopatías latero cervicales dolorosas con buena respuesta a AINEs. No clínica respiratoria, articular, ocular ni afectación de mucosas. No tratamientos habituales. Episodio similar hace 1 año con Mantoux muy positivo(>25mm), baciloscopias (-) y Rx de tórax (-)
Caso clínico Exploración física: TA 100/60, afebril,
buen estado general, alerta, orientada temporoespacialmente. Eupneica.
C-C: adenopatías laterocervicales bilaterales, palpándose una de mayor tamaño en región anterior derecha. Orofaringe normal. No bocio.
ACP y abdomen: normales
Extremidades: lesión sobre-elevada, eritematosa, indurada, de bordes mal definidos y dolorosa a la palpación en cara anterior tibial derecha. No adenopatías inguinales. No edemas.
Caso clínico Eritema nodoso Eritema indurado de Bazin PAN cutánea LUES Linfoma subcutáneo células T Tromboflebitis superficial
Pruebas complementarias
Analitica: hemograma normal, bioquímica con colesterol: 234 y Triglicéridos 177. Perfil hepático, TSH, LDH, PCR, VSG, ECA, FR: normales. Proteinograma: aumento policlonal de la fracción gamma. Autoinmunidad: ANA, anti DNA, anti Ro/La, anti Sm, anti RNP, anti Scl: negativos. Serología a Paul-Bunnell, CMV, VEB, LUES, VHC, Clamydia pn, Yersinia, mycoplasma: negativas Sistemático de orina: normal.
Pruebas complementarias
NORMAL
Pruebas complementarias
NORMALES
Pruebas complementarias
PAAF adenopatía latero cervical: Compatible con linfadenitis reactiva (inespecifica)
Biopsia adenopatía
Anatom铆a Patol贸gica
TUBERCULOSIS GANGLIONAR
Actitud inicial ¿Podemos
iniciar tratamiento con lo que tenemos? ¿Qué tratamiento? ¿Requiere un seguimiento especial?
Grupo de trabajo del รกrea TIR de SEPAR. Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre tratamiento y retratamiento de la tuberculosis. Arch bronconeumol 1996;32:170-175
Tuberculosis extrapulmonar
“Todas las tuberculosis extrapulmonares deben ser tratadas con los mismos regĂmenes que la tuberculosis pulmonar, salvo la meningitisâ€?
Poblaci贸n bacilar seg煤n tipo lesional
Tratamientos iniciales recomendados. SEPAR
Linfática
LOCALIZACIÓN: CERVICAL Y SUBMAXILAR.
ORIGEN : ganglios intratorácicos o por diseminación hematógena.
TRATAMIENTO:Dos meses con isoniacida, rifampicina y pirazinamida y 4 más con isoniacida y rifampicina
Controles en tratamiento de la tuberculosis
Principales reacciones adversas
Recidiva adenopatía
La reaparición de adenopatías o su fistulización con repetidos cultivos negativos se deben a fenómenos inmunológicos no aclarados y no exigen cambios de tratamiento.
Escrófula Se suelen deber a micobacterias atípicas resistentes a terapia antibiótica. La cirugía es un tratamiento a considerar
Actitud inicial ¿Podemos iniciar tratamiento con lo que tenemos? ¿Qué tratamiento? ¿Requiere un seguimiento especial?
SI
2HRZ/4HR
NO
Datos clave: ď ś Estudio del eritema nodoso ď ś Manejo del Mantoux
Eritema nodoso Paniculitis septal Willan, 1798 Edad de aparición:
15 -30 años. >(3:1) Variación estacional
Eritema nodoso
Nódulos de aparición aguda, bilaterales, simétricos
múltiples, sobreelevados, eritematosos y dolorosos Tamaño : 0,5 - 5 cm. Nº variable : 1-30 Localización: pretibiales. Menos frecuente: pie, nalgas, muslos, antebrazos
Eritema nodoso Típico: carácter recidivante (brotes). Resolución : 1-3 semanas. Hiperpigmentación residual. No provocan ulceración ni atrofia. Síntomas acompañantes: malestar general, fiebre, astenia, cefalea, conjuntivitis y edemas en mmii.
Eritema nodoso 3-10 %
28-48%
11-25% Gestaci贸n
2-5%
Idiop谩tica > 55%
1-4%
Diagnóstico diferencial Eritema indurado de Bazin PAN cutánea LUES Tromboflebitis superficial Lepra lepromatosa Linfoma subcutáneo células T
Eritema indurado de Bazin Hipersensibilidad retardada bacilo TBC Nódulos cara posterior mmii, descamación superficial Evolución crónica y recidivante Ulceran dejando cicatriz atrófica residual
PAN cutánea Vasculitis segmentaria crónica limitada a la piel Brotes de nódulos subcutáneos pequeños a lo largo del trayecto de arterias superficiales en mmii Livedo reticularis, ulceración y gangrena Artralgias, fiebre, anemia, VSG Puede evolucionar a PAN sistémica
Lues
Lesión granulomatosa, no dolorosa En piel, huesos y mucosas Destrucción local: difícil ver espiroquetas
Tromboflebitis superficial Cordones o placas duras, irregulares y fibróticas Localizadas en cara interna de mmii Proceso vasculítico
Pruebas complementarias Laboratorio: Hematimetría, fórmula, recuento, PCR y VSG. Pruebas de función hepática y renal. Proteinograma. Calcio y fósforo. Autoinmunidad: ANA, ANCA… Pruebas serológicas: ASLO VHS VHB-VHC. CMV-VEB Mycoplasma Clamidia Yersinia. Toxoplasma.
Radiografía de tórax Cultivos: Frotis faríngeo (Estreptococo). Baciloscopias y C. Löwenstein (M. tuberculosis). Coprocultivo (Yersinia). Estudios virológicos. Reacción de Mantoux Test de embarazo Otras en función de la etiología que se sospeche.
Tratamiento Eliminar causa desencadenante Reposo, AINEs Yoduro potásico Prednisona
Mantoux
Mantoux Inicial y principal método diagnóstico de la infección y enfermedad tuberculosa Charles Mantoux (1908) Reacción de hipersensibilidad retardada (2-8 sem) mediada por linfocitos T sensibilizados frente al derivado proteico purificado (PPD) tuberculínico
Mantoux Inyección intradérmica
Medir induración
Bibliografía
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