PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN PERINATAL POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B. DOCUMENTO CONSENSO 2012 (SEIMC/SEGO/SEN/SEQ/SEMFYC)
Sesión conjunta: UGC de Ginecología y Obstetricia UGC de Pediatría Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga - Axarquía 12/03/2013
INTRODUCCIÓN. Magnitud del problema. Prevalencia de colonización por EGB en España 12-20%. Prevalencia de infección precoz en el RN es 1-2% (en
ausencia de medidas de prevención). La incidencia de infección es de 0.2-4/1000 RN. Tasa de mortalidad (4-5%) y de secuelas neurológicas (2530%). Se estiman incidencias de infección 2-3 veces superiores.
ESQUEMA GENERAL ASPECTOS DEL EMBARAZO Y PARTO ACTITUD CON EL RECIÉN NACIDO REVISIÓN DE LAS RECOMENDACIONES DEL ÚLTIMO
CONSENSO NACIONAL Alós Cortés JI et al. Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Recomendaciones españolas. Actualización 2012. Documento consenso SEIMC/SEGO/SEN/SEQ/SEMFYC. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012.
DATOS DE NUESTRA ÁREA DE INFLUENCIA (AÑO 2012).
Streptococcus Agalactiae Grupo B Coco grampositivo beta-hemolítico
hemolíticas).
(3-5% cepas no
10 serotipos identificados (Ia, Ib, II-IX). Factores de virulencia: polisacárido capsular
hemolisina.
y producción de
En España, tasas de colonización en embarazadas 12-20%. Coloniza tracto gastrointestinal -recto- (reservorio) y vagina. Coloniza al RN a su paso por el canal del parto, intraútero tras rotura de membranas o por vía
ascendente con membranas íntegras.
50% de RN de madres portadoras y 5% de RN de madres con cultivo negativo para EGB son
colonizados.
Causa de infección en RN, gestantes, puérperas, adultos con patología previa (diabetes,
neoplasias, inmunosupresión).
Detección de EGB en la embarazada
Cribado universal de las embarazadas (excepción: hijo anterior con infección neonatal por EGB o bacteriuria positiva a EGB en la gestación – AIII)→ cultivo de muestras de exudado vaginal y rectal entre las 35-37 semanas de gestación (preferiblemente 36) (AII).
Si tras cuatro semanas no se ha producido el parto, recoger nueva muestra (validez del exudado: 5 semanas – AII).
Técnicas de diagnóstico rápido (PCR) en gestantes con EGB desconocido.
Evitar falsos negativos:
1. Correcta toma de la muestra y calidad del material
Personal sanitario
Escobillón único: primero toma vaginal, tercio externo sin uso de espéculo (no manipulación vaginal, no uso de productos de higiene íntima y no toma de antibióticos previamente – AIII), luego toma de zona anorrectal (introducción en esfínter anal).
Introducir escobillón en el medio de transporte.
2. Identificación y transporte de las muestras Indicar en petición “Cribado de EGB” y posible alergia a beta-lactámicos para realización
antibiograma (sensibilidad a clindamicina y eritromicina; resistencia inducible a clindamicina en caso de R a eritromicina y S a clindamicina) (AIII).
Envío de muestra el mismo día de la obtención (en su defecto, conservar en frigorífico
máximo 24 h) (AII).
3. Procesamiento de las muestras y comunicación de los resultados Varias opciones para identificación EGB: siembra en placa agar Granada, aglutinación con
látex, prueba del hipurato, prueba de CAMP o MALDI-TOF.
Controles de calidad → mensual y trimestrales (SEIMC). Sensibilidad adecuada de las técnicas:
frecuencia de portadoras detectada no inferior al 15%.
PRUEBAS DE MICROBIOLOGIA PARA CRIBADO DE EGB EN LA EMBARAZADA
Infección neonatal precoz por EGB
Factores de riesgo:
1)
6)
Colonización materna por EGB. Prematuridad (< 37 semanas). Rotura prolongada de membranas (> 18 h). Fiebre intraparto (≥ 38º C). Bacteriuria por EGB durante el embarazo. RN previo afectado por infección por EGB.
50% infecciones en RN sin factores de riesgo.
2) 3) 4) 5)
Prevención de la infección neonatal precoz por EGB 1. Profilaxis antibiótica intraparto (PAI) Administración durante 4 h ó más antes del final del parto. ¿A quién?
- Gestantes portadoras de EGB. - Gestantes con EGB desconocido y factores de riesgo (prematuridad, rotura de membranas prolongada, fiebre intraparto). - Gestantes con bacteriuria positiva a EGB en la gestación o con hijo previo afectado por infección por EGB. - Gestantes con EGB desconocido y PCR intraparto positiva. ¿En qué momento?
Si previsión de parto inminente, inicio de trabajo de parto o rotura prematura de membranas.
¿Cómo?
1.
Penicilina i.v. (1ª elección) (AI): 5 millones de UI dosis inicial, seguida de 2,5 a 3 millones de UI, cada 4 h hasta final del parto.
2.
Como alternativa, ampicilina i.v. (AI): 2 g iniciales, seguidos de 1 g cada 4 h hasta final del parto.
3.
Si alergia a beta-lactámicos sin riesgo de anafilaxia (BII): cefazolina 2 g i.v., dosis inicial, seguida de 1 g i.v. cada 8 h hasta final del parto.
4.
Si alergia a penicilina y cefalosporinas: antibiograma con estudio de sensibilidad a eritromicina y clindamicina (tasas de R en España entre 12 y 20%). → Si resistente a eritromicina y sensible a clindamicina, realizar prueba de resistencia inducible a la clindamicina (AII). → Si no se ha realizado, considerar la cepa resistente a clindamicina y usar vancomicina (CII).
PAI PARA LA PREVENCIÓN DE LA SEPSIS VERTICAL PRECOZ POR EGB ¿PACIENTE ALÉRGICA A PENICILINA? NO PENICILINA G 5 mill UI iv dosis inicial, 2,5-3 mill UI iv cada 4h hasta el nacimiento ó AMPICILINA 2g iv dosis inicial, 1g iv cada 4h hasta el nacimiento
SI •ANAFILAXIA •ANGIOEDEMA •DISTRES RESPIRATORIO •URTICARIA SI
NO CEFAZOLINA 2g iv dosis inicial, 1g iv cada 8h hasta el nacimiento NO VANCOMICINA 1g iv cada 12h hasta el nacimiento
EGB S a eritro y clinda SI CLINDAMICINA 900 mg iv cada 8h hasta el nacimiento
2. Vacunas frente a estreptoco grupo B Dificultades por existencia de diferentes serotipos. Vacunas que incorporan proteínas de superficie y de los pili. Difícil realización ensayos clínicos (efectividad y seguridad no contrastadas). Posibilidad de prevención frente a infección neonatal tardía y protección de grupos de
población adulta con riesgo de infección por EGB.
3. Profilaxis antibiótica del recién nacido Administración de una dosis de penicilina G im al RN asintomático en la primera hora
de vida y observación durante 48 h, cuando no se haya administrado PAI o no haya sido adecuada.
Profilaxis antibiótica intraparto y amenaza de parto pretérmino (< 37 semanas) con o sin RPM
Tomar muestra de exudado V-R si no se ha realizado en las últimas 5 semanas (AII).
Tomar muestra vaginal para investigación de otros microorganismos (CII).
Repetir exudado V-R, cuando necesario (AII).
Si EGB + o desconocido, iniciar PAI cuando se prevea comienzo interrumpiendo si el parto no progresa (BIII).
Si RPM, iniciar PAI desde el ingreso, interrumpiendo a las 48 h (AI) o en caso de cultivo negativo (AII).
Reanudar PAI en gestantes con cultivo positivo en el comienzo del parto (AII).
Indicar antibióticos para prolongar la latencia en los casos necesarios, pero comprobar si son adecuados para la PAI (ej. Ampicilina iv – AIII).
Administración oral de antibióticos no adecuada para la PAI (DII).
inminente del parto (AIII),
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINOª
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LA RPM PRETÉRMINOª
Profilaxis antibiótica intraparto y sospecha de corioamnionitis Realizar hemocultivos, cultivo de líquido amniótico Cobertura antibiótica terapéutica de EGB y otros gérmenes: gentamicina,
cefalosporinas de amplio espectro, (AIII).
amoxicilina-clavulánico…
Estreptococo grupo B en la orina de la gestante Si bacteriuria asintomática por EGB de ≥ 100.000 ufc / ml ó infección
urinaria por EGB (≥ 10.000 ufc / ml con piuria y / o clínica compatible con I.T.U.→ realizar tratamiento y seguimiento con urocultivos mensuales (AIII).
En los demás casos de bacteriuria asintomática → informar sin necesidad de
tratamiento (AIII).
Otros puntos sobre el manejo obstétrico No evidencia de influencia del estado de portadora sobre procedimientos
obstétricos (monitorización, maduración cervical, inducción del parto, amniotomía…) (CIII). Adaptar en los posible estos procedimientos para comenzar PAI 4 h antes del
final del parto (CIII).
NUESTROS DATOS - 2012 1.155 partos → 1.163 nacidos vivos
EXUDADOS VAGINO-RECTALES POSITIVOS
NEGATIVOS
162 (13,4%)
1.041
OTROS (muestras no recibidas, no válidas)
TOTAL
8
1.211
OJO! 3.486 Exudados vaginales → 527 positivos a EGB (→ 480, tras
excluir consultas de ginecología y urgencias)
IMPORTANTE: Comprobar cualquier exudado recogido en las cinco
semanas previas al parto